[概述;病因学;速览;速览]第二十章 混合性脑卒中的治疗

脑卒中在急性脑血管病中，是危害最严重的疾患，由于病因、发病及病理机制、临床等复杂多样，备受各方关注。至今，国内外的疾病分类将脑卒中分为出血性和缺血性两大类。然而，临床和尸解研究均发现：在一次脑卒中期间，患者的脑部可同时或短时间内相继发生出血和缺血，而形成两种性质病变共存的状态，客观上证实了我们称为混合性脑卒中的存在。这类脑卒中的发病机制、临床表现、防治措施，势必与单纯出血性或缺血性脑卒中有所不同，因而有必要将其单列一类，予以重视和研究。由于混合性脑卒中的病因、发病机制、临床表现方面均有特殊性，因此，极有必要把它作为一种单独的脑卒中类型加以研究。;高血压是出血性和缺血性脑卒中的极重要病因。我们报告的4例脑出血与梗死并存的患者，有15～30年的原发性高血压史，眼底有明显的动脉硬化征象，提示混合性脑卒中的病因很可能是高血压所致的脑动脉硬化。随后，从155例脑卒中死亡的尸解材料中，发现混合性脑卒中18例，其心、肾均有典型的高血压改变，脑内细小动脉呈高血压性动脉硬化，即透明变性和纤维性坏死，并有微动脉瘤形成。进一步的临床研究发现，经影像学证实为混合性脑卒中的14例患者均有原发性高血压史。临床上观察到，用降压药物急速降低脑出血患者的血压后，继而发生脑梗死，充分说明血压波动作为发病条件之一，在决定发生何种性质的脑卒中时起着重要作用。;混合性脑卒中患者多有长期原发性高血压史，起病突然，急速出现局灶性脑损害征象，多呈完全性卒中。临床表现多种多样，主要取决于卒中灶的部位、大小等，也可像动物实验有大梗死‐小出血、大出血‐小梗死、大梗死‐大出血、小出血‐小梗死等类型。可以认为，混合性脑卒中是一种较为严重的脑卒中类型。由于该类脑卒中患者多有意识障碍，部分小病灶引起的神经功能缺失又往往被掩盖，因此，当经详细的神经系统检查发现有双侧或多灶性脑损害表现，又不能用一种性质的病变来解释时，应尽早作颅脑CT或MRI检查。相隔多日尤其是数周后发生的脑出血和脑梗死，则不属混合性脑卒中。;随着科技的进步，尤其是神经科学的迅猛发展，脑卒中的治疗有相当明显的进步。纵观脑卒中治疗的研究和临床实际，深入分析存在的问题，寻求解决方法，是十分重要的。至今的现状是在认识的理念上未能完全一致，而治疗方法的选择和疗效评价存在较大差异。企图用一种治疗模式或方法来治疗所有的脑梗死或出血，是不合客观实际的，治疗上必须要求有多种不同的方案，因此，及时的针对性强的个体化原则成为最重要的依据。混合性脑卒中的提出，已引起国内外同道的广泛重视，对整个脑卒中的发病机制及防治研究都有着重要意义，值得进一步深入研究。