[病例]一、有机磷中毒，阿托品用量太低，抢救无效，患者死亡

1997年9月18日，日照市东港区医疗事故鉴定委员会鉴定认为：对毛晓国为有机磷中毒的诊断无异议，但因乡村医师江苏荣对毛晓国有机磷中毒的病情判断错误，阿托品用量明显不足，致使毛晓国失去抢救时机而死亡，该起事件为一级医疗技术事故。有机磷中毒早期给予阿托品1～2mg，严重时可加大5～10倍，静脉注射或肌肉注射，如无效可每隔5～10分钟注射2mg，直至青紫消失或出现阿托品轻度中毒症状（阿托品化）。静注40分钟后，患者中毒症状加剧，接诊医师提出加大阿托品用量，但院长只同意再给0.5mg阿托品，2小时后患者死亡。二是阿托品剂量明显偏低，无法达到阿托品化量。