三、护理相关病人安全事件的研究

美国护士协会于1996年提倡收集全国性的医疗不良事件的数据库。数据库包括3种类型的不良事件，即院内感染、压疮及跌倒。结果发现了89件护理人员短缺的事件以及373例由护理人员短缺促发的事件。笔者在两家三级甲等医院通过护理人员自愿报告和对病人访谈的方法，共获得141起护理相关安全事件。这充分说明，护理人员在越来越复杂的环境中进行工作，护士的职责范围越来越广，护理新技术、新业务越来越多，护理人员发生错误或其他问题的环节就越来越多，错误/问题的形式越来越多样化，给病人安全带来威胁。表2 － 1护理相关病人安全事件 ......