[护理]三、护理记录的内容

新患者入院后要按照护理病历首页的要求，逐项填写，不得漏项。要写明入室时间、仪表、入室方式及住院次数等。患者入院2小时内进行入院评估，提出护理问题和护理诊断，24小时完成护理病史及补充护理计划。针对护理问题、医嘱和护理计划，正确、及时实施身心护理和健康教育。生命体征情况，每日大小便情况均需记录在体温单上，女患者的月经起止日期，也需记录。突然出现的病情变化，如自伤、自杀、逃跑行为，抑郁突然转躁，木僵突然兴奋，均应详细记录过程及处理经过，以上内容还应选择重要的记入护士交班本。包括出院小结、出院指导、效果评价，对 ......