第二节 健康史的内容

基本资料（general data）的内容包括病人的姓名、性别、年龄、职业、民族、籍贯、婚姻状况、文化程度、宗教信仰、家庭地址及电话号码、资料来源的可靠性及收集资料的时间。记述主诉要简明，要有显著的意向性，尽可能用病人自己的语言而不是医生对病人的诊断用语，如患“心脏病” 2年应记述为“心悸、气短” 2年。目前健康状况的资料主要是对主诉作进一步的了解，围绕主诉详细描述病人自患病以来疾病的发生、发展和诊疗、护理的全过程，是病史的主体部分。 ......