第四节 医疗文书的书写

医疗文书是指医疗机构和医务人员在医疗活动过程中，依据有关法律法规和专业技术规范要求制作的，反映医疗服务关系、患者健康状况和医疗措施、过程及其结果等方面信息资料的规范文件。其形式包括：处方、住院病历、医嘱、护理记录、手术记录、麻醉记录、各种申请和报告单、门急诊病历、知情同意书等。抢救危重患者应当书写抢救记录，门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改,已完成录入打印并签名的病历不得修改。 ......