第三节 住院病历书写

住院病历又称完整病历或“大病历”，是目前最为完整的病历模式，要求每个医学生、实习医师、住院医师必须掌握。住院病历由实习医师、试用期住院医师及未经认定的进修医师书写，所写病历应有上级医师审阅、修改、签名。住院病历书写应在患者入院后24小时内完成。内容与要求：现病史是病史的主体部分也是住院病历书写的重点内容，主要记录本次患病后的时间、原因、起病缓急、症状表现、病情演变和诊治经过。或在某症状后加待查二字,并在其后注明一两个可能性较大或待排除疾病的病名，如发热待查，肠结核，修正诊断用红色墨水书写。 ......