第二节 组织高质量的产科麻醉工作

1999年，美国国家科学院下属的一个特许的非政府组织— — —美国医学研究院（the institute of medicine，I O M），调查了医院中出现不良事件的原因，提供了一份关于美国医疗卫生系统中患者就医时发生可预防性差错的根本原因的报告。报告的题目是“人非圣贤孰能无过：构建更安全的卫生系统”（to err is hu man），对那些系统回顾可以减少差错、提高患者安全性的临床领域进行综合详尽的陈述。2008年来自同一家医院的处理危急事件回顾，说明在实行新型的管理和开放式交流系统后，产科的转归 ......