[临床表现]第二节 病历格式与内容

疾病的主要表现、起病缓急及病程。对成年和老年病人则应着重询问与疾病有关的情况，如工作、学习能力有无改变，生活中有无特殊遭遇，是否受过重大精神刺激，婚姻情况等。重点询问病人既往的疾病史，如有无脑外伤、抽搐、感染、高烧、昏迷、重大手术及性病等。注意阳性或异常发现及其与精神病的关系。在掌握以上资料的基础上，对病例提出诊断根据及鉴别诊断的分析，并据此拟定治疗方案及对预后的估计。首先列出精神病的诊断，包括疾病名称及其亚型。病人除精神病外，还患有躯体疾病时，最后列出躯体疾病的诊断。 ......