二、病历书写质量管理的内容

病历书写质量管理的范围包括：急诊留观病历、门诊病历和住院病历的书写质量。应按照卫生部（卫医政发〔 2010 〕 11号2010年1月22日）《病历书写基本规范》对病历书写的客观、真实、准确、及时、完整、规范等方面进行监控。首次病程记录:首次病程记录即患者入院后的第一次病程记录,病例特点应对主诉及主要的症状、体征及辅助检查结果高度概括，突出特点。提出最可能的诊断、鉴别诊断及根据，要写出疾病的具体特点及鉴别要点，为证实诊断和鉴别诊断还应进行哪些检查及理由。留观首程内容包括病例特点，诊断和鉴别诊断，一般处理和病 ......