三、护理安全事件原因分析与改进措施举例

某综合医院外科一位病人因择期手术，医嘱术前静脉滴注阿莫西林－克拉维酸钾（安灭菌） 2.4g （青霉素类抗生素） 。针对该科室护理工作的常规和流程，经过分析可以发现以下问题： ①药液摆放位置：过去为了与其他液体区分，术前液体摆放在治疗柜的台面上，与整个治疗台面呈直角关系，由于治疗柜较高（大约140cm ） ，与人的视线不平行，故易被忽略。针对以上对该差错的分析，证明了护理工作中错误的发生不单纯是某个人（此处为学生）的问题。此差错虽然没有给病人带来伤害，但是如果同样的错误再次发生，如果不幸是别的药物，例如病人 ......