[文献资料]二、入院记录

入院记录是具有一定临床实践经验的医生，在全面细致地询问病史、体格检查的基础上，对入院患者所做的精炼、准确而重点突出的记录。其内容及要求如下: 1 .按住院病历要求，采集病史、体格检查，不得忽略。3 .个人史、过去史、家族史及生活环境重点记录与目前疾病相关的阳性及阴性资料，其余不必详细记录。从一般状况起，按顺序写至神经系统止，重点记录阳性体征，与鉴别诊断相关的阴性体征。3 .第一次住院经过第一次入院和出院日期、主诉、主要病情及体征、重要的辅助检查结果、接受的治疗及效果、出院诊断及医嘱。病历摘要（主诉、病史、 ......