[文献资料]第二章　病历书写的基本要求

病历必须客观地、真实地反映病情和诊疗经过，不能臆想和虚构。这不仅关系到病历质量，而且也反映出医师的品德和作风。门诊病历即时书写，急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成， 24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成，危急患者的病历应及时完成，因抢救危急患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。住院病历格式分为传统病历和表格病历两种，两者记录的格式和项目基本上是一致的。修改不等于涂改，应按照修改标准进行，我国 ......