外科病历书写要求

1﹒外科病历书写要求除与内科病历相同外，在住院病历的体格检查最后，写出外科所见一项，但不要求写小结；另外还应有：①手术记录；②手术前讨论记录；③手术协议书；④重大手术或开展新手术的请示报告；⑤手术前、后记录。 2﹒病历应在病人入院后24小时内完成，急症病历应在手术前完成。急性腹痛应描述腹部是否膨隆或呈舟状，腹部在呼吸时的动度，压痛及反跳痛的部位及范围，有无移动性浊音、叩鼓、肠鸣音亢进或消失。如果外科检查无任何阳性体征发现，可将辅助检查列出，以便结合病史作为初步诊断依据。 2﹒手术经过的一般步骤，包括病人体 ......