[诊断]十一、病历记录

住院病历是患者疾病情况最完整的记录。它不仅是医务人员对患者疾病的诊断治疗依据，同时也是临床实践经验或者教训的总结。故而，我们应该以极其慎重、严谨、科学的态度记录病历。首次病程记录要求总结患者的病情特点，但不完全等同于病历摘要，它要求对病历中收集的各种资料进行归纳总结，提出诊断和鉴别诊断的依据和思路。以后的病程记录要求对患者住院的病情变化、治疗方案的调整、药物反应等等进行逐日记录，病情稳定且治疗方案不变者可三日记录一次。每遇交接班或一定时期（如一个月）或出院时需进行总结，内容类似病历摘要。 ......