[文献资料]三、精神科病程记录

是医师对患者从入院到出院，实施治疗程序全过程的系统记录。如果使用表格式记录，一般说来应包括住院患者评估单、诊断治疗记录单( PIO记录单)及出院小结和出院指导。使用PIO格式时，应在量表评分后，在记录单的描述部分写明相关症状、治疗、措施及执行措施后的反应(再评估) 。首次病程记录应包括简要病史、门诊诊断、治疗措施、入院体格检查、精神检查、入院诊断、诊断依据、鉴别诊断、初步处理意见、注意事项和预后估计等。常规病程记录包括: 1 )精神症状演变:详细记录目前存在的主要症状及转归变化、治疗情况和不良反应、对治疗 ......