[概述]【案例分析】

马克·德勒瓦尔是伦敦大奥蒙德街儿童医院心胸外科的主任医师，有一个阶段经他手术的患儿接连发生死亡悲剧，比例之高出人意料。德勒瓦尔医师心力交瘁，开始失去信心了。他前去观察其他医师动手术，还求助于统计专家，还是不得其解。他说服在英国各地执业的21位外科医师，让他们容许研究“人为因素”的专家观看他们进行动脉位置转换的手术。观察结果令大家不安：问题大多不在于个人技术错误，而在于团队合作不能协调一致，造成“连环出错”，甚至造成了大灾难。一天，监护病房主任医师艾伦·戈德曼和心脏外科医师马丁·艾略特教授，休息时在观看一场 ......