二、住院病历的书写及要求

可参考“北京积水潭医院手外科住院病历书写手册”填写。首次病程记录是指患者入院后经治医师或值班医师书写的第一次病情记录,要求在患者入院8小时内完成。内容除查房医师的姓名、专业技术职务外，还要有对病情的分析和诊疗意见、对下级医师书写的病历记录进行修改等。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。会诊记录(含会诊意见)是分别由申请医师和会诊医师书写的记录,内容包括申请会诊记录和会诊意见记 ......