[诊断]三、精神科病程记录

1 .病程记录是医师对患者从入院到出院，实施治疗程序全过程的系统记录。如果使用表格式记录，一般说来应包括住院患者评估单、诊断治疗记录单（PIO记录单）及出院小结和出院指导。新入院患者每天书写病程记录连续3天,以后根据病情每3～5天记录1次。首次病程记录应包括简要病史、门诊诊断、治疗措施、入院体格检查、精神检查、入院诊断、诊断依据、鉴别诊断、初步处理意见、注意事项和预后估计等。常规病程记录包括：1）精神症状演变：详细记录目前存在的主要症状及转归变化、治疗情况和不良反应、对治疗的依从性、自知力恢复情况。出院时 ......