护理不良事件是指在护理工作中,未预计到或通常不希望发生的事件,通称为不良事件。临床上,造成护理不良事件常见原因可能与护士护理工作中的责任心不强,违反规章制度、操作规程或技术水平低等原因有关。本篇收录的案例提醒每位护理管理者和护士,应将护理安全管理放在重要位置,把好环节质量关,做到事前控制,及时发现问题,把不良事件消灭在萌芽状态。