[病例]第十节 问诊方法示例

3 ﹒书写病历的重、难点是主诉和现病史。记录主诉要求简明扼要，不单具有高度的概括性，能反映出该病人的主要病情，而且要有显著的意向性，一定要与现病史、体检和第一诊断紧密呼应，能产生第一诊断。紧紧抓住主诉的内容，围绕主诉逐步展开，把病人从起病至就诊时为止，整个疾病的发生、发展及症状演变等全部过程的细节，既具体深刻又准确地描述出来，特别要着重详述主诉的特点，不可过简。主诉：劳力性心悸、气促2年余，加重并下肢水肿10天。近1周来完全不能平卧，只能高枕或端坐，休息状态下仍感胸闷、心悸、气急，同时发现两下肢踝部水肿，日渐加重，觉下肢麻木及沉重感。