患者林某,男性,49岁,需输注血小板2U。21 ∶ 00刘护士从输血科取回血小板后,张护士刚给患者测了体温回来,患者体温39℃,报告值班医师,医嘱暂停输血小板、退热、抗感染等处理。22 ∶ 00刘护士下班,突然想起患者的血小板还放在治疗室台面无菌治疗盘内,觉得不妥,于是问张护士血小板不输是不是可以放冰箱保管,张护士正在忙,随口说了一声“可以吧”,刘护士想也没想,就把血小板放到了治疗室存放药物的冰箱保存。一直到第二天7 ∶ 40,高级责任护士汪护士接班时发现血小板执行医嘱未签字,于是就追查,发现患者昨晚22 ∶ 30体温已降至37℃,张护士报告了值班医师,但均未做相应处理,最后发现血小板还放在冰箱。
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