此次发病即给予25%葡萄糖液20ml、氨茶碱0 ﹒ 25g静脉注射,当药物注射约2/3剂量时,患者诉心慌、憋气加重,且全身皮肤有紧束感,但护士还是慢慢将药注完。拔针后患者即离开医务室,步行100米,晕倒在地,测血压为0,神志不清,双眼凝神,叹息样呼吸,颜面、口唇重度发绀,听诊心率约200次/分,心音遥远,呈单心音,心律不齐,同时双上肢抽搐。在死亡病例讨论会上,药师怀疑氨茶碱注射速度过快或浓度过高,强烈兴奋心脏,心脏骤停死亡。药典规定:静脉注射一次0.25~0.5g,每25~100mg用5%葡萄糖注射液时需稀释成< 25mg/ml稀释液,注入速度每分钟< 10mg为宜。
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