[病例]二、氯化钠注射液毒素超标，7岁女孩输液死亡

原告柯鑫荣，男，郑州市市民，患者父亲。2000年5月4日晚10时，原告之女柯晓莉因旅游劳累、出汗受凉而发热，在父母陪同下至被告医院就诊，医师诊断为感冒引起的扁桃体炎，在做过青霉素皮试后，医师对柯晓莉使用了青霉素，同时使用医院自制的生理盐水。医院制剂室曾经是药品监管的一个盲区。2001年3月13日《医疗机构制剂配制质量管理规范》（试行）颁布实施，各省、市药监局抓住换发《医疗机构制剂许可证》的契机，参照药厂的GMP标准及时制定了医院制剂室的换证验收条件，并进行严格的换证验收。据统计，获准生产大输液的医院制剂室，比换证前减少了一大半。劣质医院制剂危害患者生命健康问题初步得到控制，医院制剂的整体质量有了大幅度的提高。