[病例]案例150﹒藏药二十五味松石丸引起肾功能严重损害

因患慢性乙型肝炎4年余，从1999年7月28日起服用藏药二十五味松石丸，每日1丸（1g／丸），至2002年7月停服，期间服用某藏医院的自制胶囊3种，早、中、晚各服1种，每次1～3粒，至2003年1月18日。查肾功能：BUN16mmol／L，CREA6.0μ mol／L，诊断为肾性贫血、巨幼细胞贫血，不排除有纯红细胞再生障碍性贫血的可能。确诊为慢性肾功能不全，尿毒症期，肾性贫血，遂转至肾内科治疗，包括对症、透析、抗炎。在病例分析会上，药师的意见是，考虑肾损害由所含木香马兜铃、朱砂引起。有些药厂生产的二十五味松石丸说明书对日剂量的记载比《药典》规定偏大，应予以改正。