1. TSU.TW
  2. 皮肤病学
  3. 性传播感染

梅毒:从认知到治疗研究总结

梅毒(Syphilis)是苍白螺旋体(Treponema pallidum)所引起的一种慢性经典的性传播疾病,几乎可侵犯全身各器官,并产生多种多样的症状和体征。梅毒也可能很多年无症状而呈潜伏状态。梅毒主要通过性交传染,也可以通过胎盘传给下一代而发生胎传梅毒。

流行病学

梅毒的流行与社会因素密切相关。1949年前我国梅毒的流行很严重,在某些少数民族地区梅毒发病率高达10%~48%,某些大城市为4.5%~10%,某些农村地区为0.5%~3.8%。1962年后我国基本消灭了包括梅毒在内的性病。20世纪80年代以来,随着对外交流及旅游事业的迅速发展,国内外人员接触的日益增多,梅毒的发病率也逐渐增加,特别是1994年以后增加更快。全国梅毒病例报告数从1994年的4591例增加到2004年的88311例,增加了近20倍。孕妇梅毒的比例也不断上升,2005年胎传梅毒报道数超过3182例,较2004年增长56.36%。2004年全国胎传梅毒增幅为76.19%、三期梅毒增幅为53.21%。梅毒的传染源是梅毒患者,其传染途径如下所述。

性接触

这是主要的传染途径。未经治疗的病人在感染后的1年内最具传染性,这些病人的皮肤与黏膜损害表面有大量的梅毒螺旋体,在性交过程中很容易通过皮肤和黏膜的损伤处(甚至是很轻微的)传给对方。根据报道,在人类,其半数感染量(ID50)约为50条螺旋体。与一期或二期梅毒患者一次性接触后,梅毒的受感染率是30%,并与梅毒螺旋体的量有关。随着病期的加长,传染性越来越小,至传染后2年,通过性接触一般无传染性。

潜伏梅毒患者体内仍有梅毒螺旋体,可不时播散到血液中,因此通过输血仍可发生输血性梅毒,但一般不发生性传播,而潜伏梅毒孕妇仍可通过胎盘感染胎儿。

胎传

患梅毒的孕妇可以通过胎盘使胎儿受感染。研究证明,在妊娠7周时,梅毒螺旋体即可通过胎盘,但在妊娠5个月之前,胎儿可不发生感染,可能是由于胎儿还不能发生炎症反应。

未经治疗的梅毒妇女,虽然通过性接触已无传染性(病期>2年),但妊娠时可传染给胎儿,病期越长,传染性越小,未经治疗8年后传染的危险性已非常小。患早期梅毒的母亲发生流产、死产、胎儿先天性梅毒或新生儿死亡率高;患晚期梅毒的母亲发生胎儿先天性梅毒、死产或流产者较低(下图)。

未经治疗的梅毒对妊娠结果的影响

未经治疗的梅毒对妊娠结果的影响

其他

少数可以通过性接触以外的途径传染:直接接触,如接吻、哺乳等;间接接触有传染性损害病人的日常用品,如衣服、毛巾、剃刀、餐具及烟嘴等。医务人员在接触病人或含有梅毒螺旋体的标本时不小心也可受染。此外,如输血(早期梅毒患者作为供血者)偶尔也可发生传染。

通过输血而受染的患者不发生一期梅毒损害,而直接发生二期梅毒。

病因及发病机制

病原体为梅毒螺旋体,1905年由Schaudinn和Hoffmann发现,是小而纤细的螺旋状微生物,长6~15μm,平均长度为6~10μm,粗细0.1~0.18μm,有6~14个螺旋,因其透明不染色,所以称为苍白螺旋体。其基本结构为一原生质的圆柱体,为两层膜所围绕。一束平行的纤维附着于内层膜并以螺旋状方式环绕原生质的圆柱体,还有轴纤维从螺旋体的一端伸到另一端,穿过两层膜并环绕于原生质圆柱体的外面。轴纤维维持螺旋体的弹性,并且有屈曲与收缩的功能,而且有利于穿入宿主组织。到目前为止,梅毒螺旋体还不能体外培养,除灵长类外,还可感染兔子,接种于兔睾丸后,螺旋体可在兔睾丸中生长。

梅毒螺旋体的特征有:

  1. 螺旋整齐,固定不变;
  2. 折光力强,较其他螺旋体亮;
  3. 行动缓慢而有规律,即围绕其长轴旋转中前后移动,伸缩其圈间之距离而移动,全身弯曲如蛇行。

梅毒螺旋体在体外不易生存,煮沸、干燥、肥皂水以及一般的消毒剂,如升汞、石炭酸、酒精等很容易将其杀死。在41~42℃时于1~2小时内也可死亡,在低温(-78℃)下保存数年,仍能保持其形态、活力及毒性。它以横断分裂的方式进行繁殖,其增代时间为30~33小时。

至今对梅毒的免疫学机制还了解不多。早期梅毒损害最初的浸润细胞是中性多形核白细胞,其后被T淋巴细胞(Th 1型因子)所取代。此外,在下疳形成时可检测到对螺旋体特异的抗体,这说明在早期感染时同时伴有细胞免疫及体液免疫应答。

在二期梅毒时细胞免疫是受抑制的,其机制还不明。最近的研究提示巨噬细胞暂时性地增加了前列腺素E2的分泌量,而抑制了IL-2的产生。在此时期螺旋体增殖,而抗螺旋体抗体滴度上升,可发生病理性免疫复合物,在受累的肾脏中(梅毒性肾小球肾炎)可查到免疫复合物的沉积。

三期梅毒时,存在对螺旋体抗原的迟发性超敏反应,树胶肿、结节性及溃疡性梅毒损害的组织相提示其为T细胞介导的免疫反应。

对梅毒的保护性免疫的免疫机制也知之尚少。

在体液免疫应答方面,螺旋体侵入人体后可产生很多抗体。

  1. 抗心磷脂抗体 一期梅毒早期时呈阴性,到后期时呈阳性;二期、三期梅毒时呈阳性。但在其他感染性疾病及免疫性疾病中也有低滴度的抗心磷脂抗体存在。梅毒病人用免疫荧光试验还可检测到其他抗脂质体抗体,这种抗体被称为心磷脂荧光(cardiolipin F)抗体,是IgM、IgG类抗体。
  2. 抗螺旋体抗体 很多免疫学方法可检测到抗螺旋体抗体,这类抗体比抗心磷脂抗体出现早,最初为IgM抗体,其后为IgG及IgA类抗体。与抗心磷脂抗体不同,抗螺旋体抗体即使经足量抗梅毒治疗,仍能持续存在,甚至终身,因此不能用于观察疗效、复发及再感染。但治疗后,抗IgM类抗螺旋体抗体可消失,因此它的存在是活动性梅毒的一个表现。
  3. 免疫病理 在大多数感染性疾病中,随着细胞及(或)体液免疫应答的增强,临床症状消退。而梅毒则不同,临床症状的发展与抗体的产生相平行。早期梅毒中所产生的抗螺旋体抗体与抗心磷脂抗体无保护性免疫力,但是一部分未经治疗的晚期潜伏梅毒病人对感染具有免疫力;但早期梅毒经有效治疗后免疫力可衰减或消失,可以再感染梅毒。推测梅毒缓慢出现保护性免疫力(体液或细胞免疫或两者)是由于特异性抗原浓度低而且免疫原性弱。临床上也观察到二期梅毒损害广泛者,一般不发生晚期活动性梅毒;只有二期梅毒症状轻者及有梅毒螺旋体慢性病灶者发生三期梅毒。同时也观察到一个病人可以发生二期或三期梅毒,但既发生二期又发生三期梅毒者少见。

临床症状

梅毒的分期与一般病程

梅毒的分期

梅毒可根据传染途径的不同分为后天梅毒与胎传(先天)梅毒,又可根据病情的发展分为早期梅毒与晚期梅毒。但病期可重叠或缺如,如15%的病人在出现二期梅毒时,下疳仍存在;而60%的潜伏梅毒病人不记得曾发生过二期梅毒;25%的病人否认曾发生过一期梅毒。

(1)后天梅毒

  1. 早期梅毒:病期在2年以内,分为一期(硬下疳)、二期和早期潜伏梅毒。
  2. 晚期梅毒:病期在2年以上。分为良性梅毒(皮肤黏膜、骨、眼等)、内脏梅毒(如心血管、肝脏等)、神经梅毒和晚期潜伏梅毒。

(2)胎传梅毒

  1. 早期(<2岁)。
  2. 晚期(>2岁),包括树胶肿、心血管梅毒、神经梅毒和胎传潜伏梅毒。

早期梅毒有传染性,晚期梅毒无传染性。过去早期梅毒与晚期梅毒的区分以4年为界,现多主张以2年为界。

梅毒的一般病程

梅毒螺旋体侵入人体后,一方面在皮肤黏膜下繁殖,另一方面很快沿着淋巴管到达附近的淋巴结,经过2~4周的潜伏期,在侵入部位发生炎症反应,称为硬下疳。经3~6周后即使不经治疗,硬下疳也会自然消失。在硬下疳存在的这段时期,临床上称为一期梅毒。

出现硬下疳时,梅毒螺旋体由硬下疳附近的淋巴结再进入血液扩散到全身,使几乎所有的组织和器官受侵。通过6~8周的潜伏期,可出现低热、浅表淋巴结肿大、皮肤黏膜损害、骨膜炎、虹膜睫状体炎及脑膜炎等症状,此时称为二期梅毒。二期梅毒损害表面梅毒螺旋体很多,因此传染性也很强,二期梅毒的症状可不经过治疗在3~12周后自然消失,又进入潜伏状态,称为潜伏梅毒(或隐性梅毒)。此时虽然临床上没有症状,但螺旋体仍然隐藏在组织或淋巴系统内,当机体抵抗力降低时,又出现症状,称为二期复发梅毒,可以反复出现几次。约25%的病人可复发,其中2/3病例发生于6个月内;1年内复发率为90%,2年内复发率为95%。

30%~40%的病人发生晚期活动性梅毒,包括皮肤黏膜梅毒、骨梅毒、内脏梅毒、心血管梅毒及神经梅毒等。后两种梅毒对患者的健康影响较大,甚至可导致死亡。尸检发现受感染的主动脉有大量的梅毒螺旋体,最有可能是由于血管滋养管的血管炎。在梅毒性脑膜炎及麻痹性痴呆患者中很容易查到梅毒螺旋体,其发病是由于小血管的血管炎所致。一部分病人可不出现晚期梅毒的症状,只是梅毒血清反应持续阳性,称为晚期潜伏梅毒;也可以有一部分病人(约1/3)血清反应滴度逐渐下降,最后转为阴性而自然痊愈。

一般免疫力正常的人,三期梅毒极少见,部分原因是患者患其他感染性疾病时应用了抗生素。

以上的病程经过是从未经治疗病人的自然过程,但由于病人个体身体的强弱、抵抗力的大小以及治疗的影响,均可使每个病人的病程不尽相同。

一期梅毒

主要症状为硬下疳,发生于不洁性交后2~4周。下疳出现的时间(速度)与螺旋体的接种量有关,接种量越多,发生下疳越早。出现于梅毒螺旋体侵入处,大多发生于生殖器部位,少数发生于唇、咽、宫颈等处。男性多发生在阴茎的包皮、冠状沟、系带或龟头上,同性恋男性常见于肛门或直肠;女性多发生在大小阴唇、系带、尿道、会阴或子宫颈上,44%不易发现。生殖器部位以外的下疳常与口交有关,“镜面”下疳(kissing chancre)常见于皮肤与皮肤接触的部位,如女阴。

硬下疳开始时为一斑疹,以后变为丘疹,并很快中央溃破。典型的硬下疳为圆形,直径1~2cm,境界清楚,疮面稍高出皮面,呈肉红色的糜烂面,上有少量渗出物,内含大量梅毒螺旋体。

梅毒(硬下疳,包皮内侧)

梅毒(硬下疳,包皮内侧)

梅毒(硬下疳,阴囊)

梅毒(硬下疳,阴囊)

梅毒(硬下疳,会阴处1cm直径境界清楚的溃疡,表面清洁,触之硬)

梅毒(硬下疳,会阴处1cm直径境界清楚的溃疡,表面清洁,触之硬)

目前典型的硬下疳仅见于60%的患者,硬下疳还有以下几个特点:

  1. 触诊时有软骨样硬度,而女患者的下疳趋于水肿性;
  2. 无疼痛与压痛(无继发感染时);
  3. 损害数目通常仅一个,多个下疳者可能同时感染了生殖器疱疹;
  4. 损害表面清洁;
  5. 不经治疗可在3~8周内自然消退,经治疗则1~2周消退。不留痕迹或留有轻度萎缩性瘢痕。

硬下疳出现后数天到1周,一侧局部淋巴结肿大,以后另一侧也肿大。最常见于腹股沟淋巴结,女性患者为股淋巴结。这些淋巴结的特点为:

  1. 如手指头大小,较硬,彼此散在不融合;
  2. 无疼痛及压痛;
  3. 表面皮肤无红肿热;
  4. 不化脓;
  5. 穿刺液中含有梅毒螺旋体。

在硬下疳的初期,大部分病人的梅毒血清反应呈阴性,以后阳性率逐渐增高,至硬下疳出现后6~8周,全部病人血清反应变成阳性。

鉴别诊断:一期梅毒最常误诊为软下疳、外伤性溃疡和生殖器疱疹,此外,还包括腹股沟肉芽肿、性病性淋巴肉芽肿、细菌感染、鳞状细胞癌、基底细胞癌、淋巴瘤、白塞病、阿弗他溃疡、固定性药疹、念珠菌引起的龟头炎或女阴炎、银屑病及扁平苔藓。

二期梅毒

这是梅毒螺旋体由局部经淋巴结进入血液,在人体内大量播散后而出现的全身表现,一般发生在感染后7~10周或硬下疳出现后6~8周。15%的病例在硬下疳消失前出现。二期损害一般在4~12周后消退。不是所有的患者都具有典型的二期临床表现,病情可以很轻,暂时性而被忽视,或者很严重而需住院治疗。

硬下疳与二期梅毒并存 阴茎、包皮发生溃疡,硬。同时躯干、四肢有散在暗红色斑及少数丘疹

硬下疳与二期梅毒并存 阴茎、包皮发生溃疡,硬。同时躯干、四肢有散在暗红色斑及少数丘疹

早期症状有流感样综合征(60%~90%),表现为发热、全身不适、食欲减退、头痛、肌肉痛、关节痛、颈强直、抑郁、流鼻涕、流泪。全身淋巴结肿大(50%~85%),散在、无压痛、可活动、硬。

一、二期皮肤黏膜损害

80%~95%的病人可有之。其特征是广泛,早期对称,以后呈多形性,也可为局限性,自觉症状轻微,破坏性小,传染性强。不经治疗,2~10周后消退,不留瘢痕。二期梅毒疹有下列几种:

(1)皮疹:可有斑疹(玫瑰疹)、斑丘疹、丘疹、丘疹鳞屑性梅毒疹、毛囊疹、雅司样疹、脓疱疹、蛎壳状疹、溃疡疹等,这些损害可以单独出现或合并出现。

斑疹:是二期梅毒最早发生的皮肤损害,发生于硬下疳出现后的5~8周。皮损分布于躯干、肩及四肢屈侧。斑疹呈圆形或卵圆形,直径0.5~1cm,玫瑰色。一般在数天内消退,但少数可持续存在并发展为丘疹。

躯干部的梅毒斑疹

躯干部的斑疹

斑丘疹:是二期梅毒最常见的病损,常发生于感染后2~4个月。斑丘疹分布于全身,包括面、躯干、四肢屈侧,但下肢比上肢少,呈暗铜色,掌跖i部的斑丘疹具有特征性,可与I期梅毒硬下疳并存。斑丘疹还可发生于发际,称为额发缘梅毒疹(corona veneris)。

梅毒手部表现:两手掌圆形或椭圆形的玫瑰色丘疹,不互相融合,有白色鳞屑覆盖

两手掌圆形或椭圆形的玫瑰色丘疹,不互相融合,有白色鳞屑覆盖

梅毒(二期,足跖)足跖部散在圆形或椭圆形红斑,于足弓部成群集状

梅毒(二期,足跖)足跖部散在圆形或椭圆形红斑,于足弓部成群集状

丘疹:丘疹性发疹可以是丘疹鳞屑性、毛囊性、豆状、伞房花形、结节性及环状等表现。丘疹也是二期梅毒最常见并具有特征性的皮疹,数目比斑疹少,呈铜红色,丘疹顶端可呈扁平或尖顶状,大小不一,表面光滑或有鳞屑。广泛分布于躯干、上下肢、掌跖及面部。可播散或泛发,孤立或群集,形成环状或弓形损害。环状损害多发生于面部,也可见于阴囊、女阴及手部,还可有多种与其他皮肤病皮疹相似的丘疹。除毛囊疹有瘙痒感外,其他二期梅毒疹一般都不痒。

二期梅毒 面部大小不等暗红色结节和斑块

二期梅毒 面部大小不等暗红色结节和斑块

二期梅毒 阴囊扁平环状或多环状浸润性斑块,表面湿润

二期梅毒 阴囊扁平环状或多环状浸润性斑块,表面湿润

脓疱疹:不常见,斑丘疹或丘疹坏死后形成。最常见于面及头皮,但抵抗力低的病人(如艾滋病及营养不良的病人)脓疱疹可分布于全身。恶性梅毒(malignant syphilis)也称蛎壳状梅毒、脓疱溃疡性梅毒,丘疹、脓疱或结节广泛分布,坏死后变成溃疡,上覆蛎壳状痂,伴有中毒症状、发热、关节痛,偶尔发生肝炎,多数病人免疫系统不正常。

(2)扁平湿疣:好发于肛门周围、外生殖器、趾间等皮肤互相摩擦和潮湿的部位,也可见于口角、面部、腋部、乳房下褶皱及趾间。由表面湿的扁平丘疹融合而形成,稍高出皮面,界限清楚,表面糜烂,如菜花,覆有灰白色薄膜,内含有大量梅毒螺旋体。

二期梅毒,泛发扁平湿疣 龟头、冠状沟、包皮内侧、阴茎腹侧及阴囊相接处

上图:二期梅毒,泛发扁平湿疣 龟头、冠状沟、包皮内侧、阴茎腹侧及阴囊相接处、右侧腹股沟及会阴部见多数大小不等扁平疣状斑块,表面有少量黏液脓性分泌物

(3)梅毒性脱发:见于3%~7%病例。发生较晚,常在6个月后有很多小而分散的斑片状脱发,呈虫蚀状,主要发生于颞颥部及枕部。有时可发生弥漫性脱发,睫毛、外1/3眉毛及体毛也可脱落。梅毒性脱发是暂时性的,不管病人是否得到治疗,均可再生。

二期梅毒虫蚀状脱发

二期梅毒虫蚀状脱发

(4)梅毒性白斑:当斑疹或丘疹消退后,会留有很多小片浅色斑,可持续存在数月。多见于女病人,特别是肤色较深者。常分布于颈及背部,因此称为“颈部梅毒性白斑”(collar of Venus,or Venus necklace,or leucoderma colli syphiliticum)。

(5)黏膜损害:约1/3的二期梅毒病人可发生黏膜损害。最典型的损害称为黏膜斑(mucous patches),与丘疹同时发生,分布于唇及颊的内侧、舌、扁桃体、咽喉部及会厌。典型的黏膜斑表现为黏膜红肿,有浅糜烂,圆形、扁平或稍高起,上覆灰白色渗出物,边缘有暗红色晕,无疼痛感。在软腭及咽部黏膜损害可群集,形成一伸长的溃疡,称为“蜗牛爬行痕迹样溃疡”(snail-tract ulcer)。在舌背部的黏膜斑呈圆形,暗粉红色,表面光滑,这是由于舌乳头破坏所形成的。鼻与喉的黏膜斑可使声音沙哑。黏膜斑也可发生于生殖器,常见于女阴、龟头和包皮内侧,还可见于肛门。无继发感染时,黏膜斑一般无疼痛感。黏膜斑因其含大量的梅毒螺旋体,所以具高度传染性。在治疗后比皮肤损害容易复发。

二期梅毒黏膜斑 咽部表面覆盖白色膜状物,扁桃体肿大

二期梅毒黏膜斑 咽部表面覆盖白色膜状物,扁桃体肿大

(6)甲损害:甲板可变脆、裂开,甲剥离,点状凹陷及营养不良;晚二期时甲板可呈特异的琥珀色,可发生甲沟炎,甲床可发生溃疡、渗出,甲分离、脱落,甚至永久性变形。

(7)二期梅毒皮肤黏膜损害的鉴别诊断:梅毒的皮损可类似于多种皮肤病,所以梅毒长期以来被称为“最大的模仿者”,应与二期梅毒皮损相鉴别的皮肤病包括玫瑰糠疹、药疹、扁平苔藓、结节病、银屑病、淋巴瘤及环状肉芽肿等。

二、二期骨肌肉损害

可发生骨膜炎、关节炎、骨炎、骨髓炎、滑囊炎和腱鞘炎,以前两者为常见。多发生于四肢的长骨和大关节,也可发生于骨骼肌的附着点,如长骨鹰嘴、髂骨嵴及乳突等处。晚上休息时疼痛较重,白天及活动时疼痛较轻。病人通常无发热、白细胞增多等全身症状,表面组织无炎症现象。X线检查主要示赘生性改变,而关节炎则无明显损害可见。抗梅毒治疗有速效。初次接受抗梅毒治疗时疼痛增剧,可有全身肌肉疼痛及肌无力。

三、二期眼梅毒

发生率为4%。可发生虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎、视神经炎和视网膜炎等。其中虹膜炎最常见,与其他疾病所致者不易区别。应注意病人有无明显的二期梅毒损害,梅毒血清反应是否阳性,抗梅毒治疗有无良效。

四、二期神经梅毒

无症状性神经梅毒:无临床症状,但脑脊液有异常变化。脑脊液白细胞数增多,蛋白量增加,VDRL试验阳性,并可从脑脊液中检出梅毒螺旋体。

其他:脑膜炎、脑血管梅毒及脑膜血管梅毒等。头痛为其主要症状,急性脑膜炎的表现为第Ⅲ、Ⅵ、Ⅷ对脑神经受累,视盘水肿,少数病人有同侧偏盲及偏瘫。

五、其他临床表现

  1. 血液系统:可有贫血、白细胞数增加,相对性淋巴细胞减少及血沉增快的现象。
  2. 肾脏:急性膜性肾小球肾炎,通常表现为肾病综合征,治疗后可逆转。
  3. 肝脏:梅毒性肝炎,通常为亚临床表现,发生率为9.7%。
  4. 胃:侵蚀性溃疡或息肉状的胃部损害可引起上腹部痛及饭后呕吐,用抗生素治疗后可愈合,糜烂性梅毒性胃炎通常侵犯胃窦。

六、二期复发梅毒

约25%未经治疗的梅毒患者可复发,复发也可见于治疗不足的患者,或免疫力降低的患者。由于治疗不足,因很多螺旋体被杀死,延迟了组织对螺旋体抵抗力的产生;但少数螺旋体仍存活,再产生早期损害,表现包括不典型的下疳及(或)二期梅毒损害。复发的时间是在感染后1~2年内。2/3以上发生于6个月内,90%发生于1年内,95%发生于2年内。在原来有下疳的部位出现新的下疳,称为“再发性下疳”(chancre redux or monorecidive syphilis)。还有皮肤黏膜、眼、骨及内脏损害复发,最常见者为皮肤黏膜损害复发,其损害与二期梅毒疹大体相似,但皮疹数目较少,分布较局限,群集现象较二期时更为明显,破坏性较大,好发于肛周、脐窝、腋窝、阴部及掌跖部。

还可有血清复发,是各种复发中最多者。血清复发时,可无其他系统复发;而有其他系统复发时,通常先有血清复发,可以认为血清复发是其他复发的前奏。

三期梅毒(晚期梅毒)

约40%未经治疗的梅毒病人可发生活动性晚期梅毒,其中15%的病人发生良性梅毒,良性梅毒指梅毒侵犯非致命的组织与器官,如皮肤、软组织、骨骼、软骨和睾丸等。10%~25%为心血管梅毒,10%为神经梅毒。现在三期梅毒的发生率已比以前减少,可能是由于广泛应用抗生素治疗其他感染性疾病的同时也对梅毒螺旋体的杀灭有关。发生晚期梅毒的原因可能是由于宿主免疫力的降低,梅毒螺旋体通过其侵袭性,激发炎症的细胞成分(脂蛋白),并引起迟发型超敏反应,而对器官组织产生破坏。晚期梅毒常发生树胶肿,树胶肿为破坏性损害,几乎可发生于任何器官,包括腮腺、甲状腺、食管、胃、肝、乳腺、胰、肾、肾上腺、脾、膀胱、宫颈及脑和心脏。可能是螺旋体抗原引起的迟发型超敏反应,其数目可以是单个的或为数较多,常有少数螺旋体存在。对发生于皮肤、黏膜、骨骼的树胶肿,驱梅毒治疗效果非常好,但发生于心脏、脑、肝等主要器官的树胶肿会有生命危险。

一、三期皮肤黏膜梅毒

大多发生于感染后3~7年,而树胶肿发生较晚,甚至在数十年后,发生的时间越晚,病损越少,破坏性越大。三期皮疹的特点如下:

  1. 有梅毒性肉芽组织所致的硬结;
  2. 数目少,常局限于一处,分布不对称;
  3. 炎症现象及主观症状轻微;
  4. 可形成溃疡,有中心愈合、溃疡向四周蔓延的倾向,可呈环形、多环形、马蹄形或肾形;
  5. 破坏性大,愈后有萎缩性瘢痕,边缘有色素沉着;抗梅毒治疗愈合较快。

三期损害可分为以下几种:

(1)结节性梅毒疹:多数皮下小结节,直径约0.5cm,呈古铜色,分布局限,不对称,常见于前额、臀、面、肩及肩胛间、四肢等处;群集可融合成斑块,排列呈环形、蛇形或肾形,有的可自然消失,遗留萎缩斑或发生浅溃疡,愈后遗留浅瘢痕,边缘又发生新的小结节。有些斑块可呈银屑病状,自觉症状轻微。

(2)树胶肿:开始时为皮下小硬结,逐渐增大,与皮肤粘连,形成浸润性斑块,数周后直径可达4~5cm,中心逐渐软化、发生溃疡,排出血性脓液并逐渐变深扩大,常一面愈合,一面继续发展而形成肾形或马蹄形的穿凿性溃疡(图4-2-13)。树胶肿的破坏性大,溃疡的深度比结节性疹要大,常发生于受外伤及化学刺激以后,多见于四肢伸侧、前额、头部、胸骨部、下肢和臀部等处。损害数目不多,不治疗经半年或更久可以自愈,愈后其瘢痕常为萎缩性。

三期梅毒,树胶肿 结节已软化坏死形成溃疡,境界清楚,边缘锐利,基底凹凸不平,有黏稠脓液

三期梅毒,树胶肿 结节已软化坏死形成溃疡,境界清楚,边缘锐利,基底凹凸不平,有黏稠脓液

上腭及鼻中隔黏膜树胶肿可侵犯骨质,排出死骨,产生上腭、鼻中隔穿孔及马鞍鼻,引起吞咽困难及发音障碍。少数可发生喉树胶肿而引起呼吸困难、声音嘶哑。舌可发生浅表性舌炎及树胶肿性溃疡。

(3)近关节结节:皮下结节发生于髋、肘、膝和骶关节等大关节附近。呈对称性,坚硬,其上皮肤无炎症,压迫时稍有痛感,无其他自觉症状。直径1~2cm,发展缓慢,不破溃,治疗后可逐渐消退。

二、骨梅毒

以骨膜炎为常见,常侵犯长骨,与二期梅毒相似,但损害较少,疼痛较轻,病程较慢。其次是骨树胶肿性骨炎,常见于扁骨,如颅骨,可形成死骨及皮肤溃疡。还可发生硬化性骨炎,由于骨密度增高及骨膜改变可掩盖树胶肿性损害。

三、眼梅毒

少数可发生虹膜睫状体炎、视网膜炎和间质性角膜炎等,可导致失明。

四、晚期心血管梅毒

见于约10%未经抗梅毒治疗的患者,多发生在感染后10~30年,约25%同时合并神经梅毒。主要由于螺旋体侵犯主动脉壁,发生主动脉内膜炎所致。

  1. 梅毒性单纯主动脉炎:其发生率占心血管梅毒病人的27%~36%,常发生于升主动脉。可有胸骨后不适感或疼痛,与心绞痛相似。有的有阵发性呼吸困难。听诊在主动脉区可闻收缩期杂音及(或)主动脉第二音增强。X线检查可示主动脉扩张。主动脉前侧壁有蛋壳样钙化,梅毒血清反应呈阳性。
  2. 梅毒性主动脉瓣关闭不全:其发生率占心血管梅毒病人的30%~45%,常与梅毒性主动脉瘤并发。心脏向左下方扩大,主动脉瓣区有舒张期与收缩期杂音,收缩压升高,舒张压降低,致使脉压增加、水冲脉、指甲毛细血管搏动。X线检查示左心室扩大、主动脉扩大及主动脉弓搏动增强。严重时发生充血性心力衰竭,导致死亡。梅毒血清反应阳性。
  3. 梅毒性主动脉瘤:其发生率约占心血管梅毒病人的20%,多发生于升主动脉及主动脉弓部。瘤呈梭状或囊状。一些主动脉瘤不产生症状与体征,在尸解时才发现。主动脉瘤增大后,可发生压迫附近组织的症状,如咳嗽、吞咽困难、气喘、声音嘶哑(压迫左喉返神经)、霍纳(Horner)综合征(压迫交感神经干)和胸部搏动等。上腔静脉受压迫时,头颈部静脉充血及发绀。X线检查见有搏动的阴影。严重者血管瘤可发生破裂,导致病人立即死亡。几乎所有患者梅毒血清反应均呈阳性。
  4. 梅毒性冠状动脉口狭窄:发生率占心血管梅毒的1/4~1/3,约90%的本病患者伴梅毒性主动脉瓣关闭不全。年龄小于50岁,症状类似心绞痛,但发作持续时间长且晚上加重,对亚硝酸盐疗效不佳,冠状动脉血管造影有助于确定诊断。梅毒血清反应阳性。
  5. 心肌树胶肿:非常少见,占心血管梅毒的2.4%。树胶肿大小不一,单发或多发,以发生于左心室及室间隔为多见。生前很难做出诊断。

五、其他晚期内脏梅毒

梅毒还可侵犯呼吸、消化及泌尿等系统,但发生率不高,对患者的健康危害性比心血管梅毒及神经梅毒小。

六、晚期神经梅毒

在梅毒感染的早期,中枢神经系统即已受侵,如患者未经治疗或治疗不足,即可发病。因其他疾病而广泛应用抗生素治疗可能使神经梅毒的表现与过去所描述的有所不同。如一年轻成人发生卒中、癫痫发作疾病、精神错乱综合征或痴呆,应首先考虑为神经梅毒,并根据临床表现、血清学试验、脑脊液检查及放射学扫描等做出诊断。神经梅毒的分类见下表。

神经梅毒的分类

神经梅毒的分类

(1)无症状神经梅毒

其定义为脑脊液有异常,而无因梅毒所致的神经系统的症状及体征。脑脊液检查有细胞数及蛋白异常或VDRL试验阳性。可有或无其他器官或系统的梅毒表现。感染梅毒后4年,如脑脊液检查正常,意味着对神经梅毒获得了永久性的免疫力,但同时感染HIV者不在此列。

(2)脑膜梅毒:

  1. 急性脑膜梅毒:其症状与无菌性脑膜炎相同,包括头痛、发热、畏光、颈强直、精神错乱。①伴脑积水,有严重头痛、恶心、呕吐、视盘水肿;②伴颅顶脑膜受累,有癫痫发作、失语、偏瘫;③伴基底脑膜受累,有耳鸣、耳聋、动眼神经麻痹、面神经麻痹。青霉素对脑膜梅毒有很好的疗效。
  2. 脊髓硬脑膜炎:颈区硬脑膜有炎症及增厚,引起颈部痛、肌肉萎缩、感觉丧失、腱反射减弱,最后截瘫。

(3)脑膜血管梅毒:

  1. 脑膜血管梅毒:此名称有些误导,因其发病机制为慢性脑膜炎,而且神经病学体征是局灶性的,临床表现像闭塞性动脉粥样硬化,多发生于感染梅毒后4~7年。发病前有前驱症状,如头晕、头痛、失眠、记忆力丧失及情绪变化。根据受累血管的不同,患者可发生轻偏瘫、偏瘫、失语及癫痫。
  2. 脊髓脑膜血管梅毒:①脊髓脊膜炎,感觉异常,小腿痉挛性软弱、感觉丧失,括约肌障碍;②急性横断性脊髓炎,突发性弛缓性截瘫、轻偏瘫、感觉丧失、尿潴留。

(4)实质型神经梅毒:

1)麻痹性痴呆:未经治疗的梅毒患者,此病的发生率男性为2.5%,女性为1.4%。发生于感染后10~15年。螺旋体广泛侵及脑部,发生额叶及颞叶脑实质萎缩,病程呈进行性、致命性。根据受损部位的不同,可出现精神方面与神经方面的症状,可反复发生脑血管意外。麻痹性痴呆的症状与体征见下表。

麻痹性痴呆的症状与体征

麻痹性痴呆的症状与体征

*瞳孔异常:其特征为瞳孔缩小,对光反应迟钝(消失),瞳孔不规则,调节反射存在。

血清VDRL试验呈阳性,FTA-ABS试验95%以上病例阳性。大部分病人脑脊液VDRL及FTA-ABS试验也呈阳性。

2)脊髓结核:发生于感染后10~20年,男性多于女性。过去曾发生于5%未经治疗的梅毒患者中,但现已很少见。为脊髓后索发生变性所致,表现为脱神经鞘及伴有脑膜炎,病损中螺旋体罕见。由于自主神经系统受累,可发生体位性低血压及阵发性高血压。还可发生视神经麻痹、复视及睑下垂,阿罗瞳孔常见。脊髓结核的症状与体征见下表。

脊髓结核的症状与体征

脊髓结核的症状与体征

30%~50%病人血清VDRL试验阴性,FTA-ABS试验为阳性。脑脊液检查:细胞数及蛋白量均增加,VDRL试验阳性。病程长者20%患者脑脊液可正常。

夏科关节(Charcot's arthropathy):发生于大关节,如膝、髋、踝及脊柱关节,最常见的是膝关节。关节肿胀,关节腔内积液,形成骨赘。韧带及关节面软骨破坏,关节仅藉关节间之软组织相连,致关节畸形、过度运动(做环行运动而无痛感)、脱位及病理性骨折。

内脏危象:由于自主神经受累,患者可发生阵发性痛,并伴有其他症状。胃危象突然发生,上腹部痛,恶心、呕吐、疼痛非常严重,可与消化性溃疡相混淆,持续性呕吐可导致电解质失去平衡。危象可突然停止或持续数小时甚至数天,可常发生。

3)视神经萎缩:罕见,常并发脊髓结核,也可与其他神经梅毒同时发生。开始为一侧,随后另一侧也发生,视力逐渐减退,导致双目失明。眼底检查视神经盘呈灰白色,边缘清楚。脑脊液VDRL试验可阳性或阴性。青霉素治疗不能恢复视力,但可阻止进一步丧失视力。如VDRL试验阴性,又无脊髓结核的表现,则很难确定视神经萎缩是由梅毒引起的。

(5)树胶肿性神经梅毒

  1. 脑型:由软脑膜树胶肿挤压及侵犯所引起。因血清及脑脊液的血清学试验可为阴性,可能需做活检以确定诊断。树胶肿对抗生素疗效不佳,可能需做外科切除。
  2. 脊髓型:由脊髓树胶肿挤压所致。

七、其他

其他系统受累较少见。

  1. 胃肠道损害:胃受累,可发生树胶肿或弥漫性炎症(皮革胃,linitis plastica)。肝脏受累,可继发于树胶肿形成,产生瘢痕并分成小叶状(分叶状肝,hepar lobatum)。门静脉瘢痕,特别在治疗时,可产生黄疸及门静脉高压。
  2. 泌尿生殖道损害:泌尿生殖道可受累,卵巢、输卵管及子宫体很少受累。除睾丸外,内分泌器官很少受累。

潜伏梅毒(隐性梅毒)

梅毒未经治疗或用药剂量不足,无临床症状,梅毒血清反应阳性,没有其他可以引起梅毒血清反应阳性的疾病存在,脑脊液正常,这类病人称为潜伏梅毒。感染期限在2年以内的称为早期潜伏梅毒,体内仍存在梅毒螺旋体,特别是脾与淋巴结。这类病人(20%)可一次或多次发生二期复发损害,所以应视为是有传染性的。病期在2年以上者,称为晚期潜伏梅毒,这类病人复发少见,一般认为没有传染性,但女病人仍有可能经过胎盘而传给胎儿,发生先天梅毒。潜伏梅毒如不加治疗,一部分病人可发生晚期梅毒。

诊断潜伏梅毒要慎重,需仔细检查皮肤黏膜及各器官,特别是要注意有无心血管梅毒与神经梅毒。

胎传梅毒(先天梅毒)

尽管先天梅毒的名称很通用,但是胎传梅毒的名词更为确切,因为其症状与体征可发生于出生前或出生后,而不是总在出生时,而且不是遗传的,如果孕妇梅毒经过治疗,胎儿可不发生梅毒。

胎传梅毒是胎儿在母体内通过血源途径感染所致,由于其传染方式与后天梅毒不同、胎儿的体质与成人不同,所以它的症状与后天梅毒有一定的区别。胎传梅毒不发生硬下疳,相当于后天二期梅毒,常有较严重的内脏损害,对胎儿的健康影响很大,不经治疗约一半有症状的患儿可死亡,病死率高。胎传梅毒的定义如下表。

胎传梅毒的定义

胎传梅毒的定义

注:胎传梅毒包括产前感染梅毒的婴儿与儿童,以及梅毒性死产。

早期胎传梅毒

多数梅毒儿出生时除瘦小、出生体重低外,常表现正常。约2/3的病例到3~8周时才发生临床症状。几乎所有病例在3个月内出现临床症状。20%~50%的患儿淋巴结肿大,其特点是不融合、可活动、硬、无触痛。20%的病例滑车上淋巴结肿大,对胎传梅毒具有特征性。

一、黏膜损害

梅毒性鼻炎是最常见的早期症状,发生率73%。最初鼻分泌物呈水样,以后逐渐变黏稠,呈脓性及血性,发生鼻堵以致哺乳困难。分泌物中可查到很多梅毒螺旋体;喉炎可造成声音嘶哑;口腔内有黏膜斑。

二、皮肤损害

33%~58%的患者发生皮肤损害,常发生于出生后6周,泛发并呈对称性,可呈多种形态。好发于面(口及鼻周围)、尿布区及掌跖i部。其一为水疱-大疱型皮损(梅毒性天疱疮),具特征性,常为疾病严重的表现,好发于掌跖部。含浆液或脓性渗出物,其中含很多梅毒螺旋体,疱破后有结痂及脱屑。其二为斑丘疹及丘疹鳞屑性损害,对称分布,好发于掌跖、外生殖器、臀部及面下半部,基本损害为红铜色丘疹,可有或无鳞屑。在潮湿部位(特别是肛门部),这些损害可发生糜烂,而成为与扁平湿疣相同的损害。在口角、鼻孔及肛门周围可发生线状破坏性皲裂性损害,愈合后成为特征性的放射状瘢痕(Parrot线)。此外,患梅毒的新生儿皮肤还可呈于皱状,如老年人的皮肤。可有脱发,呈片状,主要分布于头皮两侧及后侧;睫毛及眉毛也可脱落,具有特征性。也可有甲沟炎、甲床炎等。

胎传梅毒额、鼻翼、唇上部暗红色斑,眉间、下颌部红色斑疹基础上有水疱,唇上部水疱已破,鼻腔内可见血性分泌物

胎传梅毒 两手背大小不等水疱,壁薄易破,露出红色糜烂面

胎传梅毒 足跖有大小不等的水疱,松弛易破,疱壁白色,足跖呈紫红色

胎传梅毒 两跖部皮疹广泛,弥漫浸润,呈大片鳞屑脱落

三、骨损害

出生时即有骨与软骨受累,鼻中隔穿孔,鼻软骨受破坏形成马鞍鼻。长骨可有骨软骨炎,发生于6个月内,长骨骨软骨炎引起四肢疼痛、压痛、关节肿胀,不能活动,稍一牵动四肢即引起啼哭,称之为梅毒性假性麻痹(Parrot's pseudoparalysis)。X线检查示长骨骨骺增大、变宽,有不规则的骨骺线,骨干骺端的远端暂时性钙化带增厚而呈不规则的“锯齿状”;也可发生骨膜炎。X线检查呈“洋葱皮骨膜征”(onion-peel periosteum sign)。发生梅毒性指炎时,手指呈梭状肿胀。

四、眼梅毒

可发生脉络膜视网膜炎,在颗粒状眼底的边缘产生“盐与花椒”状色素斑。以后成为晚期胎传梅毒的一个标记。

五、其他

可有贫血及血小板减少,可发生阵发性寒冷性血红蛋白尿。10%的患儿可发生神经梅毒,以脑膜血管神经梅毒为多见,还可发生视神经萎缩、偏瘫或完全性麻痹及脑膜炎。约90%的患者有脾大,约40%的患者有肝脾大,约30%的患者发生黄疸,少数有梅毒性肾炎。因早期先天梅毒而死亡者,检查发现肺部有浸润,称为“白色肺炎”。

晚期胎传梅毒

发生于2岁以后。由于早期损害的瘢痕及早期感染所致的发育方面的变化所致。最常发生于7~15岁时,30岁以后发生者少见。由于儿童时期因其他感染而常应用抗生素,因此典型的晚期梅毒临床表现少见。其表现可分为两组:①永久性标记(畸形),为早期病变所遗留,已无活动性,但有特征性。包括前额圆凸、佩刀胫、郝秦生齿、桑葚齿(Moon齿)、马鞍鼻、孔口周围放射状皲裂及胸锁骨关节骨质肥厚(Higoumenaki征);②仍然具有活动性损害所致的临床表现,如脑脊液有细胞数及蛋白异常或VDRL试验阳性、肝脾大、鼻及腭树胶肿、视网膜炎、关节积液(Clutton关节肿)、骨膜炎、指炎及皮肤黏膜损害。

(1)齿损害

  1. 郝秦生齿:恒齿的牙蕾在胎龄5~7个月时受损,其特征为上门齿呈“螺丝刀”状,下端比近齿龈端窄,咬合面中央有半月形缺口,齿厚度增加,齿间隙增宽。釉质不良,易龋坏。
  2. 桑葚齿:下第一臼齿(或6岁臼齿)较小,齿尖集中于咬合面中部,形如桑葚。如在出生后3个月内进行抗梅毒治疗,可以预防齿损害的发生。

(2)间质性角膜炎:其发生率约为先天梅毒患者的25%,一般发生于4~20岁时,女性多于男性,开始时为一侧,以后另一侧也受累,急性发作、角膜充血、眼痛、畏光、流泪、角膜混浊、视力减退。角膜边缘的巩膜充血,角膜深层有小血管侵入,产生的暗红色区称为“橙红色斑”,由于细胞浸润使角膜变为不透明。

(3)耳聋:因第8对脑神经受侵,导致神经性耳聋。发生于10岁左右,患者可有迷路炎、恶心、眩晕、耳鸣及进行性失聪。抗梅毒治疗无显著疗效,但用糖皮质激素可使之减轻。

(4)郝秦生三征:出现郝秦生齿、间质性角膜炎及神经性耳聋,称为郝秦生三征,具有特征性。

(5)皮肤损害:可发生肉芽肿性损害及树胶肿。

(6)骨损害:树胶肿罕见。硬化性骨损害:为骨炎症反应后所遗留的特征性变化,可有多种表现:

  1. 前额圆凸,即前额骨增厚并突出;
  2. 佩刀胫,即胫骨中部增厚,向前隆起;
  3. Higoumenaki征,即一侧锁骨变粗,使用右手者见于右侧,使用左手者见于左侧;
  4. Clutton关节肿,罕见,膝关节积液,发生于1~15岁儿童,无炎症现象,可能为一超敏反应,X线检查示关节腔扩大,骨结构无变化,关节腔液含少数淋巴细胞,无多形核白细胞;
  5. 上颌骨短,如浅碟状;
  6. 下颌骨突出;
  7. 肩胛骨呈舟状;
  8. 鼻中隔穿孔。

(7)神经梅毒:可发生无症状晚期神经梅毒(48%)、麻痹性痴呆(21%)及脊髓结核(11%),同时可发生智力发育迟缓。

(8)心血管损害:罕见,可发生主动脉瘤、主动脉瓣关闭不全及心肌梗死。

胎传潜伏梅毒

胎传梅毒未经治疗,无临床症状,梅毒血清反应阳性。脑脊液正常。年龄小于2岁者为早期胎传潜伏梅毒,大于2岁者为晚期胎传潜伏梅毒。

组织病理

梅毒的组织病理变化为血管周围有浆细胞、淋巴细胞浸润及内皮细胞增生。在硬下疳及二期损害中浸润细胞主要为淋巴细胞及浆细胞,可有巨噬细胞,但巨细胞罕见。一期及二期梅毒中肿大的淋巴结皮质区示明显的滤泡性淋巴样增生,副皮质区萎缩伴有组织细胞浸润。晚期活动性梅毒损害有大量的细胞浸润:淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞,有时有巨细胞。晚期心血管及中枢神经系统梅毒有相似的细胞浸润。先天梅毒组织病理与早期或晚期活动性后天梅毒相似。如病理学变化不典型,早期梅毒可做银染色或免疫学方法查梅毒螺旋体。

诊断及鉴别

梅毒的病程长,症状复杂,可与很多其他疾病的表现相像,因此必须结合病史、体检及实验室检查的结果,进行综合分析,才能做出诊断。必要时,还需要进行追踪观察、家属调查和试验治疗等辅助方法。

病史

  1. 感染史 有无非婚或婚外性交史。
  2. 性病经过 是否发生过硬下疳,二、三期梅毒的症状或其他性传播疾病的症状。
  3. 婚姻史 结婚的次数及时间,配偶健康状况,有无梅毒或其他性传播疾病。
  4. 分娩史 已婚妇女应询问有无早产及死产史,是否有分娩过先天梅毒儿的病史。怀疑胎传梅毒时,应询问其父母的性病史,其母的分娩史,本人是否为早产,有无胎传梅毒的症状,兄弟姐妹的健康情况。疑为潜伏梅毒时,应询问既往有无梅毒表现及可能引起梅毒血清试验生物学假阳性反应的疾病。
  5. 治疗史 所用的药物,疗程是否规范,剂量是否足够,有无药物过敏史等。

体格检查

应做各系统的全面检查,感染期短的病人应注意检查皮肤、黏膜、阴部、肛门、口腔等处。感染期较长的病人应注意检查心脏、神经系统、皮肤、黏膜等。

实验室检查诊断

一、组织及体液中梅毒螺旋体的检查

  1. 暗视野显微镜检查:用暗视野显微镜检查病损内的梅毒螺旋体,对早期梅毒的诊断具有十分重:要的价值,包括硬下疳、二期梅毒的扁平湿疣、口腔黏膜斑等。但在口腔与肛门部位要注意与非致病性螺旋体相区别,如果暗视野显微镜检查结果呈阴性,建议连续检查3日。也可以做近卫淋巴结穿刺进行暗视野显微镜检查。
  2. 免疫荧光染色或直接荧光抗体试验(direct flu-orescent antibody test,DFA test):用荧光素标记的抗梅毒螺旋体免疫球蛋白染色,以检测含梅毒螺旋体的标本,在荧光显微镜下观察结果,其敏感性大于90%。
  3. 银染色:可显示内脏器官及皮肤损害中的梅毒螺旋体。
  4. 分子扩增试验(molecular amplification tests)
    1. 聚合酶链反应(PCR):用47kD梅毒螺旋体蛋白做引物,检测梅毒螺旋体,可用于诊断有生殖器溃疡的梅毒、神经梅毒及先天梅毒。已有可检测多种病原体(包括梅毒螺旋体)的商品化的PCR试剂盒。
    2. 反转录聚合酶链反应(RT-PCR):用梅毒螺旋体16S核糖体RNA做模板进行检测,比PCR更为敏感,结果阳性提示标本中含有活的梅毒螺旋体。
    3. 最近报道还可用分子生物学方法检测淋巴结活检标本中的梅毒螺旋体。

二、梅毒血清试验

梅毒血清试验可以根据所用抗原的不同而分为两类:

  1. 非螺旋体抗原血清试验。用心磷脂做抗原,检测血清中的抗心磷脂抗体(亦称反应素)。这些抗体是针对从受损伤的宿主细胞释放出来的类心磷脂物质及梅毒螺旋体类心磷脂样抗原的IgG及IgM抗体。
  2. 螺旋体抗原血清试验。用梅毒螺旋体的成分、抗原决定簇或重组抗原及合成肽来检测抗螺旋体抗体。

(1)非梅毒螺旋体抗原血清试验:目前应用较多的有下列几种试验。

  1. 性病研究实验室玻片试验(venereal disease research laboratory test,VDRL test):此试验应用较为广泛,用心磷脂加卵磷脂及胆固醇为抗原,抗原及对照已标准化,可做定量及定性试验。为一絮状反应试验,需用低倍显微镜来观察结果。操作简单,费用低,除用于血清检测外,还可用于检测脑脊液,以助神经梅毒的诊断。缺点为抗原必须当天新鲜配制。
  2. 血清不需加热的反应素玻片试验(unheated serum reagin test,USR test):USR抗原是VDRL抗原的改良。含氯化胆碱,可灭活受检血清,而不需加热以灭活血清;还含乙二胺四乙酸(EDTA),可防止抗原变性,因此抗原不需要每天新鲜配制。也需要显微镜查看判定结果。敏感性和特异性与VDRL试验相似。
  3. 快速血浆反应素环状卡片试验(rapid plasma reagin circle test,RPR test):RPR抗原也是VDRL抗原的改良,除含氯化胆碱及EDTA外,还加入了高纯度的胶体炭,血清试验阳性时,絮状物呈黑色,可用肉眼观察结果。特异性和敏感性与VDRL试验相似。用一次性涂塑卡片代替玻片做试验,除血清外还可用血浆做试验。
  4. 甲苯胺红不需加热血清试验(TRUST):甲苯胺红为一红色染料,用以代替RPR试验中的黑色胶体炭,血清试验阳性时,絮状物呈红色。试验的特异性和敏感性与VDRL试验相似。

(2)梅毒螺旋体抗原血清试验

  1. 荧光螺旋体抗体吸收试验(fluorescent treponemal antibody-absorption test,FTA-ABS test):用Nichols株梅毒螺旋体做抗原,在病人血清中加吸收剂(非致病螺旋体Reiter株培养物)以去除非特异性抗体(口腔或生殖道中腐物寄生螺旋体所致的非特异性交叉抗体),再加异硫氰酸荧光素(FITC)标记的抗人球蛋白,在荧光显微镜下观察结果。此试验检测的是抗梅毒螺旋体IgG抗体,敏感性及特异性均高,特别是对一期梅毒,敏感性高于其他梅毒血清试验,感染后3周即呈阳性。它是目前最常用的螺旋体抗原血清试验之一。
  2. 梅毒螺旋体血凝试验(treponema pallidum hemagglutination assay,TPHA):用被动血凝法检测抗梅毒螺旋体抗体。敏感性及特异性均高,操作比FTA-ABS试验简单,费用也比它低,因此近年来应用较广泛。目前应用于两种试验:一种即TPHA,另一种为梅毒螺旋体颗粒凝集试验(treponema pallidum particle agglutination test,商品名Serodia TPPA)。两者都用超声波粉碎的Nichols株螺旋体悬液为抗原,前者用经甲醛处理的羊红细胞做抗原载体,后者用纯化的明胶颗粒做抗原载体。
  3. 酶免疫测定(enzyme immunoassay,EIA):用梅毒螺旋体抗原检测抗梅毒螺旋体IgG抗体,其优点是敏感性及特异性均高。在用于筛查试验时特异性为99.5%,比RPR试验高,在检查以往感染患者时,敏感性比FTA-ABS试验高。操作简单,出结果快,结果判读客观。
  4. 新免疫测定法(INNO-LIA Syphilis kit):用重组抗原及合成肽做抗原检测抗梅毒螺旋体抗体,这些抗原包括从Nichols株梅毒螺旋体跨膜蛋白A(transmembrane protein A)获得的3个优势免疫蛋白(immunodominant proteins):TpN47,TpN17和TpN15,以及1个合成肽(TmpA)。此方法可用于检测梅毒螺旋体抗体的证实试验。
  5. 蛋白印迹试验(western blot):用分子量为15.5、17.5、44.5和47kD的梅毒螺旋体蛋白作为抗原,来检测抗梅毒螺旋体抗体。当与特异性IgM抗体结合时,可用于诊断先天梅毒。

(3)几种梅毒血清试验在未经治疗的梅毒病人中阳性率的比较见下表。从表中可看出一期梅毒以FTA-ABS试验敏感性最高。在晚期梅毒中,VDRL和RPR试验有相当一部分病人呈阴性。VDRL和RPR试验要在感染后4周才出现阳性,而FTA-ABS试验在感染后3周即可呈阳性。

未经治疗梅毒病人的血清阳性率

未经治疗梅毒病人的血清阳性率

(4)梅毒血清试验的应用指征

  1. 非梅毒螺旋体抗原试验:特异性及敏感性均较梅毒螺旋体抗原血清试验差。可作为常规试验,还可用于大量人群的筛查。其滴度与梅毒活动性相关。可做定量试验,用于观察疗效,是否复发或再感染。鉴别先天梅毒与被动反应素血症。脑脊液做VDRL试验有助于神经梅毒的诊断。
  2. 梅毒螺旋体抗原血清试验:FTA-ABS试验及TPHA试验敏感性和特异性均高,一般用来做证实试验,特别是潜伏梅毒及有一些非螺旋体抗原血清试验阴性而又怀疑为梅毒的病人。还可提高早期梅毒、胎传梅毒和神经梅毒的诊断率。

这类试验所测的是抗梅毒螺旋体IgG抗体,即使患者经足够的抗梅毒治疗,血清反应仍保持阳性,因此不能用于观察疗效、复发及再感染,但抗梅毒螺旋体IgM抗体治疗后可下降。

(5)梅毒血清假阳性反应:有的人不存在梅毒,而梅毒血清反应却阳性,此现象称为梅毒血清反应假阳性。梅毒血清假阳性反应的分类如下:

  1. 技术性假阳性反应:由标本的保存(如细菌污染或溶血)、转送或实验室操作的技术所造成,据估计25%的假阳性属这类假阳性。如排除了技术问题,再重复试验,无梅毒者,试验即可为阴性。
  2. 生物学假阳性反应:不是由于技术性错误,而是由于病人有其他疾病或生理状况发生变化,其梅毒血清反应出现阳性。但由一些其他密螺旋体感染所致的疾病,如雅司、品他等地方性密螺旋体病,梅毒血清反应也阳性,对于这类疾病引起的阳性血清反应,一般不列为生物学假阳性,而是真阳性。生物学假阳性反应又可分为急性(或暂时性)及慢性两类。

急性生物学假阳性反应,见于很多非梅毒的感染性疾病,如风疹、麻疹、水痘、传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、牛痘疹、上呼吸道感染、肺炎球菌性肺炎、亚急性细菌性心内膜炎、活动性肺结核、丝虫病、疟疾、鼠咬热、回归热及钩端螺旋体病等。实际上任何急性热性病都可能产生一种急性生物学假阳性反应。

这些病例血清反应滴度都低,很少超过1:8,而且在疾病消退后数周内常转为阴性,在6个月内一般都转为阴性。当用FTA-ABS试验或TPHA试验来检测时,血清反应呈阴性。

慢性生物学假阳性反应:可持续数月或数年,甚至终身。多发生于用非螺旋体抗原血清试验检测时。

螺旋体抗原血清试验,极少数病人可出现生物学假阳性反应。

非螺旋体抗原血清试验发生假阳性的原因

非螺旋体抗原血清试验发生假阳性的原因

螺旋体抗原血清试验发生假阳性的原因

螺旋体抗原血清试验发生假阳性的原因

在这些假阳性反应中,大多数为系统性红斑狼疮病人,少数为药物诱发的红斑狼疮与类风湿关节炎。多呈弱阳性反应,在FTA-ABS试验中螺旋体呈串珠状荧光型。在Lyme病中,螺旋体抗原血清试验呈阳性,而非螺旋体抗原血清试验呈阴性。

(6)前带现象(prozone phenomenon):非螺旋体抗原试验(如VDRL试验)中,有时出现弱阳性、不典型或阴性的结果,而临床上又像二期梅毒,将此血清稀释后再做血清试验,出现了阳性的结果,此称为“前带现象”。其原因是此血清中抗心磷脂抗体量过多,抑制了阳性反应的出现。有1%~2%二期梅毒患者可因此现象而发生梅毒血清假阴性反应。

(7)治疗后梅毒血清反应的变化:梅毒病人治疗后螺旋体抗原血清试验很少发生变化,继续维持阳性。未经治疗的梅毒患者螺旋体抗原血清试验转为阴性者少见,治疗后通常仍持续呈阳性。有报道一期梅毒治疗后有15%~25%患者反应转为阴性,而二期梅毒患者经足量治疗后,仍长期持续阳性。非螺旋体抗原血清试验可发生变化。一期、二期梅毒治疗后6个月血清反应滴度可下降至原来的1/4,6个月下降至原来的1/8。一期梅毒1年内转为阴性,二期梅毒2年内转为阴性。如果患者最初血清滴度较高(≥1:32),治疗后滴度不下降,则应检查是否为神经梅毒,并予以复治。治疗后血清滴度增加4倍,示再感染或治疗失败。因此,可用非螺旋体抗原血清试验对病人做疗效观察。大多数晚期梅毒病人在正规治疗后第5年时,血清反应可转为阴性。晚期梅毒病人,即使未经治疗,也有20%~30%可转为阴性。但有一部分病人仍维持阳性。

(8)耐血清性(血清固定,seroresistance):梅毒病人经过抗梅毒治疗,非螺旋体抗原血清试验(如RPR或USR试验)在一定时间内不转为阴性,也不增加4倍,称为血清固定。早期梅毒病人的耐血清性常与治疗不足或不规则治疗、复发、再感染或与神经系统梅毒等因素有关。晚期梅毒的耐血清性与梅毒的类型及开始治疗的时间早晚有关;这些病人经正规抗梅毒治疗后,即使再予更多的治疗也不能使血清滴度降低。

三、脑脊液检查

梅毒螺旋体侵犯中枢神经系统后,早期即可通过检查脑脊液(CSF)发现,而且经青霉素治疗后常可消除中枢神经系统的梅毒病变,因此检查脑脊液对梅毒病人是很重要的。

(1)脑脊液检查

  1. 白细胞计数:正常白细胞数应<3×106/L(3/mm3),如白细胞≥10×106/L(10/mm3),示中枢神经系统有炎症现象。神经梅毒或无症状的神经梅毒,经青霉素治疗后脑脊液中白细胞数可迅速减少至正常。
  2. 蛋白质测定:正常脑脊液中,大部分蛋白为白蛋白,小部分蛋白为球蛋白,故总蛋白量增加或两种蛋白的比例发生改变,即为异常现象。脑脊液中总蛋白量正常时为10~40mg/100mL;神经梅毒时可稍升高,达100~200mg/100mL。给神经梅毒患者的脑脊液做免疫电泳,发现有高分子量的蛋白存在,如α-2-脂蛋白及α-2-巨球蛋白。此外,IgG,特别是IgM值也升高,这些均示有血脑屏障受损。因此,检测脑脊液中的Ig及高分子的蛋白有助于评价神经系统梅毒的活动性。
  3. 非螺旋体抗原试验:用VDRL试验,虽然敏感性不高,部分活动性神经梅毒特别是无症状神经梅毒与脊髓结核此试验可呈阴性反应,但特异性高,如试验结果阳性,具有诊断价值。如试验结果阴性不能排除神经梅毒。各种神经梅毒的脑脊液变化。神经梅毒的脑脊液变化:

    神经梅毒的脑脊液变化

    脑脊液检查诊断神经梅毒:

    脑脊液检查诊断神经梅毒

  4. 梅毒螺旋体抗体试验:特别是FTA-ABS及(或)TPHA试验,由于其敏感性很高,即使患者已经过足够的治疗,其血清中的抗螺旋体IgG抗体可渗透到脑脊液中,或者脑脊液(CSF)受少量的血液所污染,因此不一定是中枢神经系统已受到梅毒的侵犯。相反,如果这些试验结果为阴性,则可以排除神经梅毒。

在VDRL试验阴性,又怀疑患者为神经梅毒时,可用CSF-IgG指数来检测抗螺旋体抗体是来自血液还是中枢神经系统所合成。

如指数超过0.7,表示中枢神经系统合成IgG抗体,但其他一些感染性或炎症性疾病也是如此,即此指数的特异性不高。

更能说明鞘内合成抗螺旋体抗体的证据是:如果血清与CSF的TPHA试验滴度之比率至少比某些其他无关的,但普遍存在的抗体(如腺病毒血凝抗体)相应的比率低4倍。

鞘内合成梅毒螺旋体(TP)抗体的特异性可用下列公式来计算:

如指数超过100,表示有特异性。

(2)检查脑脊液的适应证

  1. 具有神经系统、视觉或听觉症状与特征。
  2. 具有其他活动性感染(主动脉炎、树胶肿、虹膜炎)的临床证据。
  3. 治疗失败。
  4. HIV感染。
  5. 梅毒病期超过1年,血清非螺旋体抗原试验滴度超过1:32。
  6. 不是用青霉素治疗者。
  7. 未经治疗的无症状梅毒。

预防及治疗

预防

  1. 要求患者遵医嘱完成治疗。
  2. 向患者提供有关性病和艾滋病防治知识的健康教育和咨询。
  3. 在3个月内凡接触过传染性梅毒的性伴应予临床检查及血清学检查,如果不能检查,应按一期梅毒做预防性治疗(流行病学治疗);如果能定期复查,则每月做1次临床检查及RPR试验,以确诊及治疗。
  4. 早期梅毒患者在治疗期间禁止性生活。鼓励患者使用安全套并演示使用方法。

治疗

1.梅毒的治疗原则

  1. 诊断明确:梅毒诊断必须明确。
  2. 及时治疗,及早治疗:早期梅毒经充分足量治疗,大约90%的早期患者可以达到根治的目的,而且越早治疗效果越好。
  3. 规范而足量的治疗:早期梅毒未经治疗者,25%有严重损害发生,而接受不适当治疗者则为35%~40%,比未经治疗者结果更差。说明不规范治疗可增多复发及催促晚期损害提前发生。
  4. 追踪观察:治疗后要经过足够时间的追踪观察。

2.梅毒治疗的目的与要求

  1. 早期梅毒(一、二期显发及复发梅毒):要求症状消失,尽快消除传染性,血清阴转,预防复发和发生晚期梅毒。如为早期复发患者,治疗量应加倍。
  2. 晚期皮肤黏膜、骨、关节梅毒:要求症状消失,功能障碍得到恢复,防止发生心血管及神经系统梅毒,不一定要求血清阴转。
  3. 早期胎传梅毒:要求症状消失,血清阴转。当患儿内脏损害多而严重时,首先要立足于挽救患儿的生命,小心谨慎地进行治疗,避免发生严重的吉海反应(Jarisch-Herxheimer reaction)。
  4. 晚期胎传梅毒:要求损害愈合及预防新的损害发生,不一定要求血清阴转。胎传梅毒的间质性角膜炎可同时口服泼尼松,并局部用糖皮质激素滴眼液。
  5. 孕妇梅毒:在妊娠早期,治疗是为了使胎儿不受感染;在妊娠晚期,治疗是为了使受感染的胎儿在分娩前治愈,同时也治疗孕妇。对曾分娩过早期胎传梅毒儿的母亲,虽无临床体征,血清反应也阴性,仍需进行适当的治疗。
  6. 各类潜伏病毒:主要预防各种复发,应给足量的抗梅毒治疗,对晚期潜伏梅毒不要求血清反应阴转。
  7. 心血管梅毒、神经梅毒与各种内脏梅毒:在用青霉素治疗前最好结合有关专科进行处理,并慎重地进行抗梅毒治疗,切忌在短时期内用大量抗梅毒药物急速治疗,以免发生瘢痕收缩引起的重要脏器的严重功能障碍。
  8. 治疗开始时要避免发生吉海反应:此现象于首次用药后数小时至24小时(通常为3~12小时)出现流感样症状,体温升高(38~40℃),全身不适,梅毒性损害可暂时加重,内脏及中枢神经系统梅毒症状显著恶化。通常发生于早期梅毒,可能由于螺旋体被杀死后,迅速释放其成分所致;可能代表急性免疫复合物反应。约10%的晚期梅毒患者可发生此反应,但心血管梅毒及神经梅毒患者可造成严重后果,甚至危及生命。如在冠状动脉口、主动脉瘤壁及脑,吉海反应可导致这些解剖部位的损害迅速愈合形成瘢痕,而危及生命。此现象称为“治疗矛盾”(therapeutic paradox)。为了预防发生吉海反应,青霉素可由小剂量开始逐渐增加到正常量,对神经梅毒及心血管梅毒可以在治疗前给予一个短疗程泼尼松,每日30~40mg,分次给药,抗梅毒治疗后2~4日逐渐停用。糖皮质激素可减轻吉海反应的发热,但对局部炎症反应的作用则不确定。
  9. 器质性脑病综合征(Hoigne syndrome):这是肌内注射普鲁卡因青霉素时发生的一个并发症,也称假性过敏性反应(pseudoanaphylactic reaction),发生率为1/1000。注射后即刻发生反应,其特点是心动过速、血压升高、有迫近死亡的恐惧、粗暴好斗、味觉异常、听力或视力障碍、神经肌肉痉挛,偶尔有癫痫发作,甚至丧失知觉,持续时间超过30分钟。其机制可能是肌内注射时不小心将普鲁卡因输注到毛细血管内,形成微栓子所致。可通过观察,给予镇静剂或抗痉剂进行治疗。

3.制定梅毒治疗方案时需要考虑的几个问题

  1. 选择药物要有效:治疗的药物要能杀死梅毒螺旋体。
  2. 疗程要足够长:梅毒螺旋体的分裂时间较长,需30~33小时。青霉素对繁殖期(分裂期)的梅毒螺旋体的作用远强于其在静止期时,因此治疗方案中药物要在较长的时间中持续保持较高的血浓度。治疗早期梅毒的疗程至少要7日,以便清除机体中所有的梅毒螺旋体。
  3. 药物要能通过血脑及胎盘屏障:因为梅毒螺旋体既可感染中枢神经系统,也可感染梅毒孕妇的胎儿,因此治疗这些病人时药物要能通过血脑屏障及胎盘屏障。
  4. 能治疗免疫受损(如感染HIV)的梅毒患者。

4.治疗梅毒的几种药物

(1)青霉素:青霉素是治疗各期梅毒的首选药物,治疗失败者非常少见。不同青霉素制剂比较见下表。

不同青霉素制剂的比较

不同青霉素制剂的比较

脑脊液中青霉素浓度比血清中低10%,青霉素肠道外给药治疗神经梅毒、感染HIV的梅毒患者及孕妇梅毒已证明是惟一的药物。

青霉素的杀梅毒螺旋体浓度超过0.018mg/L,在体外,最有效的杀菌浓度为0.36mg/L,而且推荐治疗早期梅毒的疗程最少要7~10日,晚期梅毒疗程还要长一些。

长效青霉素(苄星青霉素)的推荐剂量可在体内维持杀梅毒螺旋体浓度3~4周。

(2)其他:四环素、红霉素及第三代头孢菌素在实验室及临床试验中证明有很强的杀梅毒螺旋体活性,但临床上其疗效不如青霉素,而且有很多治疗失败的报道。

多西环素优于四环素,其依从性及吸收比四环素好,而且不受食物的影响。红霉素的疗效比四环素稍差。有报道阿奇霉素2g单剂口服的疗效较好,有可能取代红霉素,甚至多西环素。

最近报道头孢曲松1g肌内注射或静脉注射,每日1次,连用8~10日,对一期、二期及早期潜伏梅毒均有效,但这方面的经验还有限,虽然不推荐用于孕妇,但对孕妇还是安全的。

5.梅毒治疗方案

(1)早期梅毒:包括一、二期及病期在2年以内的潜伏梅毒。

  1. 青霉素:普鲁卡因青霉素G,80万u/日,肌内注射,连续10日,总量800万u。或苄星青霉素(长效西林),240万u,分为二侧臀部肌内注射,每周1次,共2次。
  2. 对青霉素过敏者用以下药物:①盐酸四环素,500mg,每日4次,口服,每日总量2g,连服15日(肝、肾功能不全者禁用)。②红霉素,用法同盐酸四环素。③多西环素,100mg,每日2次,连服15日。④头孢曲松,250~500mg,每日1次,肌内注射,连续10日;或1g,每日1次,肌内注射,连续10日。⑤阿奇霉素,500mg,每日1次,口服,连服10日。

(2)晚期梅毒:包括三期皮肤、黏膜、骨骼梅毒,晚期潜伏梅毒或不能确定病期的潜伏梅毒及二期复发梅毒。

  1. 青霉素:①普鲁卡因青霉素G,80万u/d,肌内注射,连续20日为一疗程;也可考虑给第二疗程,疗程间停药2周。②苄星青霉素G,240万u,肌内注射,每周1次,共3次。
  2. 对青霉素过敏者用下列药品:①盐酸四环素,500mg,每日2次,连服30日为一疗程;②红霉素,用法同四环素;③多西环素,100mg,每日2次,连服30日;④不用阿奇霉素。

(3)心血管梅毒

  1. 不用苄星青霉素:如有心力衰竭,首先治疗心力衰竭,待心功能可代偿时,可注射青霉素,但从小剂量开始以避免发生吉海反应,造成病情加剧或死亡。水剂青霉素G,第一日10万u,1次肌内注射;第二日10万u,每日2次肌内注射;第三日20万u,每日2次肌内注射;自第四日起按下列方案治疗:普鲁卡因青霉素G,80万u/日,肌内注射,连续15日为一疗程,疗程量1200万u,共2个疗程(或更多),疗程间停药2周。
  2. 对青霉素过敏者用下列药物:①盐酸四环素,500mg,每日4次,口服,每日总量2g,连续30日为一疗程;②红霉素,用法同盐酸四环素;③多西环素,100mg,每日2次,口服,连续30日。

(4)神经梅毒:治疗神经梅毒的药理基础是药物能够在脑脊液中达到杀梅毒螺旋体的水平。

  1. 水剂青霉素G:1800万~2400万u静脉滴注(300万~400万u,每4小时1次),连续10~14日。继以苄星青霉素G,每周240万u,肌内注射,共3次。
  2. 普鲁卡因青霉素G:240万u/日,1次肌内注射,同时口服丙磺舒,每次0.5g,每日4次,共10~14日。必要时,继以苄星青霉素G,每周240万u,肌内注射,共3次。
  3. 对青霉素过敏者:可用盐酸四环素,500mg,每日4次,连服30日;也可用多西环素200mg,每日2次,连服30日。
  4. 头孢曲松:每日2g,肌内注射或静脉注射,连续10~14日。

(5)妊娠期梅毒

  1. 普鲁卡因青霉素G:80万u/日,肌内注射,连续10日。妊娠初3个月内,注射一疗程;妊娠末3个月,再注射一疗程。治疗后每月做一次定量USR或RPR试验,观察有无复发及再感染。
  2. 对青霉素过敏者:用红霉素治疗(禁用盐酸四环素),服法及剂量与非妊娠病人相同,因红霉素不能通过胎盘,所生婴儿应该用青霉素再治疗。还可用阿奇霉素500mg,每日1次口服,连续10日。或用头孢曲松250~500mg,肌内注射,每日1次,连用10日。青霉素过敏者用上述方法治疗,在停止哺乳后,要用多西环素复治。

(6)胎传梅毒

  1. 早期胎传梅毒(2岁以内):①脑脊液异常者。水剂青霉素G,每日10万~15万u/kg,出生后7日内的新生儿,每次5万u/kg,静脉滴注,每12小时1次;出生7日后的婴儿每8小时1次,连续10~14日;或普鲁卡因青霉素G,每日5万u/kg,肌内注射,连续10~14日。②脑脊液正常者。苄星青霉素G,每日5万u/kg,1次注射(分两侧臀肌),连续10~14日。如无条件检查脑脊液者,可按脑脊液异常者治疗。
  2. 晚期胎传梅毒(2岁以上):普鲁卡因青霉素G,每日5万u/kg,肌内注射,连续10日为一疗程(对较大儿童的青霉素用量,不应超过成人同期患者的治疗量)。8岁以下的儿童禁用盐酸四环素。对青霉素过敏者,可用红霉素治疗,每日7.5~12.5mg/kg,分4次口服,连服30日。

6.随访与复治

  1. 早期梅毒:经充分治疗的患者,应随访2~3年。治疗后第一年内每3个月复查1次,包括临床与血清(非螺旋体抗原试验),以后每半年复查1次。随访期间严密观察其血清反应滴度下降与临床改变情况,如无复发即可终止观察。早期梅毒治疗后,如有血清复发(血清反应由阴转阳,或滴度升高4倍,如RPR或USR试验阴转后又超过1:8者)或临床症状复发,除应立即加倍剂量进行复治外,还需考虑是否做腰椎穿刺进行脑脊液检查,以观察中枢神经系统有无梅毒感染。如血清固定(不阴转)而无临床复发征象者,也应根据具体情况考虑检查脑脊液,以排除无症状性神经梅毒的可能性。
  2. 晚期梅毒与晚期潜伏梅毒患者:如治疗后血清固定,需要随访3年以上判断是否终止观察。
  3. 妊娠期梅毒:早期梅毒治疗后分娩前应每月检查1次梅毒血清反应,如3个月内血清反应滴度不下降至原来的1/4或上升4倍,应予复治。分娩后按一般梅毒病例进行随访。
  4. 神经梅毒:治疗后3个月做1次临床、血清学及脑脊液检查,以后每6个月检查1次,直到脑脊液变化转为正常,此后每年复查1次,至少3年。
  5. 经过充分治疗的梅毒孕妇:所生婴儿出生时如血清反应阳性,应每月检查1次血清反应,连续8个月。如血清反应阴转,且未出现先天梅毒的临床表现,则可停止观察。

出生时如血清反应阴性,应于出生后1个月、2个月、3个月及6个月复查,至6个月时血清反应仍为阴性,且无先天梅毒的临床表现,可排除先天梅毒。

无论出生时血清反应阳性或阴性,在随访期间如血清反应滴度逐渐上升或出现先天梅毒的临床表现,应立即予以治疗。未经充分治疗或未用青霉素治疗的梅毒孕妇所生婴儿,或无条件对婴儿进行临床及血清学随访者,应考虑对婴儿进行治疗。

7.梅毒与HIV感染及艾滋病

  1. 梅毒可促进HIV的传播:因梅毒有生殖器溃疡,其表皮或黏膜屏障的完整性受到破坏,使HIV易于进入及排出,因此容易受到感染或传染给他人。而且感染了HIV的细胞受抗原(梅毒螺旋体)刺激后,可使HIV活化并增加排毒,增强了传播HIV的可能性。
  2. 艾滋病与HIV感染使梅毒病程发生改变:表现为病程进展快,可出现不典型的皮肤损害,一期梅毒常出现多个溃疡,下疳可持续存在至二期梅毒时,二期梅毒皮损中结节性及结节溃疡性损害常见。眼部病损的发生率增加,早期神经梅毒发生率增加。
  3. 梅毒血清反应试验结果发生异常变化:在HIV感染的早期,由于激活多克隆B细胞使反应性增强,抗体滴度增高,甚至出现假阳性反应。相反,早期梅毒患者梅毒螺旋体抗原试验偶尔可出现假阴性反应。在HIV感染的晚期,由于机体免疫力已明显降低,梅毒患者的梅毒血清反应可呈阴性即假阴性。此外,同时感染HIV的患者梅毒血清反应试验(RPR、VDRL等非螺旋体抗原血清试验)的滴度下降速度比较慢,在治疗后6个月内滴度不能下降到2个稀释度或阴转。
  4. 合并HIV感染时,由于免疫力受到损害,应用标准的治疗方案不能使之治愈:原因为:①经治疗后尚有极少量的活梅毒螺旋体隐藏于淋巴结、眼房水、主动脉、脊髓及肝等处;②肌内注射苄星青霉素后在脑脊液中达不到杀梅毒螺旋体的浓度,其梅毒感染处于未治疗的状态。
  5. 梅毒患者合并HIV感染的处理:①所有HIV感染者应做梅毒血清学筛查,所有梅毒患者应做HIV抗体筛查;②常规的梅毒血清学检查不能确诊时,可取活检,做免疫荧光染色或银染色查找梅毒螺旋体;③所有梅毒患者,凡有感染HIV危险者,应考虑做腰椎穿刺以排除神经梅毒;④对一、二期及潜伏梅毒,推荐用治疗神经梅毒的方案进行治疗;⑤对病人进行密切监测及定期随访。

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