（五）发生用药错误的环节

根据用药错误的定义，用药错误可发生于处方、医嘱、转抄、药品标签与包装、药品名称、药物混合、配方、发药、给药、用药指导、监测及应用等环节。医师、药师、护士和患者都有可能是用药错误的责任人。根据合理用药原理，在药物使用过程（图5-。10）中，用药错误主要发生在处方、转抄、配药、给药和监测5个环节。第二，尽量了解错误问题，监测自然趋势，实施计划避免相似错误的再次发生。这种方法需要检查患者病历，以发现可能已经发生的用药错误，如精神状态的改变、新的过敏或腹泻、解救药医嘱等。表5-8 ADE和用药错误检测方法：门诊患 ......