三、医疗机构的隐性失误与显性失误

发生患者安全事故后，除了完成以补偿患者和（或）家庭成员事故性损害为核心的索赔与诉讼管理工作以外，欧美国家的医疗机构和患者安全组织还要继续对这些患者安全事故进行深入细致的调查和本因分析（Root Cause Analysis，RCA）。在这样的过程中，许多年来的经验告诉他们，在绝大多数患者安全事故的发生发展过程中，一般有两类不同的失误：显性失误（active error）和隐性失误（latent error）（参见图3-。对于这种客观现象，我们一方面可以用“失误乃人之天性”来解释，另一方面，就是以医疗机构的 ......