[概述]第一节 病史资料收集与管理的基本原则

保证病史资料的完整性是病史资料收集与管理的第一基本原则。所谓病史资料即患者个人的医疗档案，简称病历。所谓病史资料的完整性是指它必须包括如下方面的内容：①患者的个人情况（详见下述）。它包含患者全身及口腔健康和疾病治疗史的调查、患者的就诊主诉、医师的临床问诊与检查记录，临床诊断与风险评估、治疗计划，以及对治疗过程的操作、使用的材料、药物、治疗中出现的问题、治疗后的随访记录，以及急诊治疗记录。资料必须有完整的当事人(患者或其法定责任人)和主治医师的亲笔签名和签名日期记录,以标示资料来源与审阅的认责关系。如患者索 ......