四、病历书写制度

病历记录一律用钢笔(蓝黑或黑墨水)书写,力求字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。病历不得涂改、补填、剪贴，医师应签全名。再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。表格式病历只限于住院医师以上(包括住院医师)技术职称的医师书写,实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历。出院记录和死亡记录应在当日完成,出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考 ......