因患先天性心脏病房室间隔缺损,在全麻、低温、体外循环下行心内补片矫正术。术中探查发现合并动脉导管未闭,随即继续降温准备在微流量灌注下行动脉导管缝扎。在进行微流量灌注时,忘记关闭微栓滤器的三通开关侧支,空气被倒吸入主动脉供血管,发现后紧急停泵,钳夹上、下腔静脉引流管。因气体尚未进入体内,开动倒泵,把动脉管内气体吸到动脉滤器处,利用滤器排气管充分排气后恢复循环。开放升主动脉后,电除颤10Ws心脏复跳。升主动脉阻断时间50分钟,辅助20分钟后顺利停机。同时迅速使患者头低脚高位,继续降温,降低机体氧耗和组织代谢, ......