[文献资料]第四十章　1998年深圳市妇儿医院院内感染事件

1998年4 ～ 5月，深圳市妇儿医院发生了严重的手术后伤口感染事件。事件发生后，院方未及时向上级卫生行政部门报告感染病例，在自行控制措施未果、感染人数多达30余人的情况下，迟至5月25日才向深圳市卫生局报告。在经过权威部门调查检测后证实，此次感染是以较为少见的“龟型分枝杆菌”为主的混合感染，而导致感染的直接原因是消毒液配制错误：戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为2% ，浸泡10h ，而该院制剂员将浓度为1%戊二醛当作20%的戊二醛浓缩液，稀释200倍后供有关科室使用。缺乏医院感染知识教育培训，部分工作人员院 ......