[文献资料]第三节 眼科门、急诊病历书写基本要求

门诊病历书写首先要求要认真填写病人姓名、性别、年龄、职业、住址、邮政编码等一般项目。我国的病历书写规范中，对门诊病历中的处理、治疗方面的书写记录作了许多明确要求。下面是卫生部2002年颁布的门诊病历的总体要求：第一条门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。 ......