[概述]三、病程记录

1 ﹒病程记录是医生对病人从入院到出院，实施治疗程序全过程的系统记录。如果使用表格式记录，一般说来应包括住院病人评估单、诊断治疗记录单（PI O记录单）及出院小结和出院指导。使用PI O格式时，应在量表评分后，在记录单的描述部分写明相关症状、治疗、措施，及执行措施后的反应（再评估）。首次病程记录应包括简要病史、门诊诊断、治疗措施、入院体格检查、精神检查、入院印象及初步处理意见。常规病程记录包括：1）精神症状演变，详细记录目前存在主要症状及转归变化、治疗情况和不良反应，对治疗的依从性，自知力恢复情况。出院时 ......