1-14 自行变更医嘱致差错

患儿祝某，男，出生时体重1400g，诊断：早产儿、极低出生体重儿，新生儿肺透明膜病。入院后经积极治疗及护理，住院第11天在未吸氧情况下呼吸较平稳，管饲早产儿配方奶12ml，每2小时1次，消化较好。当天21：50左右该患儿饥饿感强、烦躁，胃管脱出，护士小陈便经口喂养早产儿配方奶12ml，喂哺后仍见觅食反射，小陈又自行为该患儿增加5ml奶量，2小时后再次喂养时发现早产儿配方奶不足，便以足月儿配方奶经口喂哺17ml（此时医嘱仍为管饲早产儿配方奶12ml。又2小时后，接班护士小朱发现该患儿腹部膨隆、可见肠型，考虑为喂养不耐受，立即安置胃管，从胃内抽出未消化奶汁20ml，腹胀明显减轻。