为避免药品受潮等因素,厂家把各种胶囊及片剂常用铝片包装密封。如果药房(店)工作人员及护理人员在发药时,没有讲清楚具体的服用方法,很有可能发生把外包装铝片随同药品一起服下,即造成医源性消化道铝片异物。外科医师检查肛门时,见有长约1cm × 1cm的包装药品的铝片,其尖端刺入直肠粘膜内,当即用止血钳夹出,见铝片内包装的药片完整无损。讨论通过以上两例报导,分析造成医源性药品外包装铝片服下的原因:①医务人员,特别是药房(店)工作人员及护理人员在发药时没有向病员具体地说明服药方法,只是简单地从铝片上剪下药物的数量发给病员。药品生产厂家在药品说明书服药方法一项中,应具体地说明服药前应拆除外包装铝片后再服药。
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