[病例]住院病史记录

一般项目姓名、性别、年龄、婚姻、籍贯、职业、住址、入院日期、住院号。现病史应围绕主诉详尽描述发病之全过程，包括。一般情况:现病史之末应描写发病后的精神食欲状态、体质体重变化、睡眠及大小便有无异常改变。特别是有无结核、肿瘤、血友病、糖尿病或其他遗传性疾病史。病程记录病程记录系病员入院后的病情过程记录，具体地反映病情演变过程和诊疗经过。1 ﹒首次病程录应将病员的主要症状、体征、化验结果进行概括叙述，提出诊断依据及治疗计划。1 ﹒首次病程录应在病员入院后24小时内完成。2 ﹒病程录一般2～3天一次。4 ﹒切忌流水账式的病程录或繁琐而不得要领的病程录。