[病例]门诊病史记录

根据门诊工作的特点，书写门诊病历应注意以下各项：1 ﹒诊病之前，首先应核对姓名、性别、年龄、籍贯、职业和地址，遇有不符合处，应追查原因，及时纠正。2 ﹒门诊病史“精简扼要”，只记病员主诉、重要病史、检查结果、诊断和治疗，而不是病员申诉的全部病史。8 ﹒复诊病员的病史、体检可在初诊病历的基础上更为简略，重点记述初诊后的病情演变、实验室及特殊检查结果，服药后的疗效及副反应，对初诊时诊断的修正、补充及随诊建议等。9 ﹒门诊病史的书写次序①主诉。