案例9 瑞氏综合征

患儿男性，5岁，2005年3月26日上午，在乡卫生院预防接种门诊接种了1支0.5ml麻疹风疹联合减毒活疫苗（MR），午后开始发热，T 39.8℃。28日下午，T 37.3℃，村医先给其静脉滴注0.9%氯化钠250ml（其中头孢拉定1.8g），续接5%葡萄糖250ml（其中双黄连40ml，利巴韦林0.3g，地塞米松5mg），在输第2瓶液体后20分钟左右，患儿面部发白，口唇发青，四肢抽搐，全身发抖，呼吸困难，T 39.3℃。调查发现，患儿在接种麻疹风疹联合减毒活疫苗时已感冒2天，但接种当日家长并未提供，并在知情同意书上签字。当日共有1913名儿童在该预防接种门诊接种了此批号疫苗，除此患儿外，未出现任何反应。