[文献资料]案例6 姓名核对错误致错误注射胰岛素

患者李先生，54岁，因“右上腹痛伴发热3天”，诊断为“急性胆囊炎、急性腹膜炎、低钾血症”入院，医嘱予二级护理，禁食。入院第二天，患者神志清楚，精神差，继续行补液、禁食等治疗护理。当日上午，与其同一间病房的同姓糖尿病患者需要外出检查，王护士用病床推患者外出行腹部CT检查，未向病房其他护士交班。值班医师根据患者临床表现，怀疑为低血糖所致，嘱监测指尖血糖，测血糖为2.5mmol／L，立即嘱静推50%葡萄糖后症状缓解，未对患者产生不良后果。6 ﹒对护士进行胰岛素注射相关知识的培训，掌握注射胰岛素前的一些常规准备，如备好含糖类的食物、注射药物量的掌握、发生低血糖后的紧急处理等。