[病例]第三节 案例分析方法

预防护理异常事件再次发生的根本方法是识别导致其发生的原因。对护理异常事件进行原因分析，找出发生的原因，有助于制订相应措施以预防类似护理异常事件的再次发生，减少对患者的伤害。国内外学者日益认识到护理异常事件原因分析在减少和预防护理异常事件中的重要性，因此，健全护理异常事件原因分析机制以完善护理异常事件的管理，将成为护理管理者研究的另一个重要课题。下面在护理异常事件案例分析方法方面进行阐述，旨在为护理管理者对护理异常事件进行原因分析提供依据。国外学者有将五问法应用于RCA找出护理异常事件的根本原因，其不足之处在于忽略了异常事件发生原因的多重性。