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[文献资料]案例3 血液透析过程中患者身份识别错误

书名:《临床护理异常事件案例分析与预防》
作者:吴惠平,宋晨
参编:付方雪,罗伟香,程如虹,李荣,管玉梅
页码:34-38
版本:1
出版时间:2014/2/1
栏目:《临床护理异常事件案例分析与预防》 » 第二章  身份识别错误事件案例分析与预防
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某血液透析中心患者叫陈惠珍(化名),女性,37岁,诊断“尿毒症期”,予维持性血液透析。为安全起见,血液透析中心特意将两位患者透析时间错开,安排该患者每周透析三次,每逢周。3月10日星期五,患者陈惠贞上午11 ∶ 00电话向血液透析中心医师主诉有胸闷、气促,医师询问病情后告诉她来加做一次透析,上午透析机位全部已经上机,只能安排下午透析。于是患者12 ∶ 00来到血液透析中心等待上机治疗。13 ∶ 00进入下午透析患者治疗时段,主班护士已经把陈惠珍的病历、复用透析器安放在13床。此时护士意识到搞错了,立马停下手中的操作,并分离血路管,幸好还没有开始引血,没有给患者带来不良后果。

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——《临床护理异常事件案例分析与预防》
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