[文献资料]案例170 压力蒸汽灭菌器意外爆炸

某医院消毒供应室工作人员正在工作中，1号压力蒸汽灭菌器突然一声巨响，灭菌器门与机体分离，接着满屋被蒸汽笼罩，灭菌器门飞到墙上打了一个大洞，部分天花板与玻璃炸烂，器械与辅料炸得到处都是，灭菌器内车也被炸出，现场一片狼藉，该消毒供应室建在四楼，与ICU病房相连。1 ﹒压力蒸汽灭菌器自身没有设计安全阀。靠外围压力减压系统控制压力，减压系统发生故障造成压力超压，减压系统安全阀再未开启排气，造成灭菌器承受高压而爆炸。3 ﹒压力蒸汽灭菌器控制系统不稳定或压力、温度传感器发生偏离，造成灭菌器长时间超压工作。7 ﹒停止使用的容器应做好设备的保养，使用前必须做好各项检查，合格后方能使用。