第四节：深圳某妇儿医院院内感染暴发事件

院内感染是医院难以避免的现象，如果控制不好造成感染暴发，将会是社会极为关心的突发公共卫生事件之一。本案例描述了由分枝杆菌引起的医院内手术切口感染事件发生、查找事件发生的原因及有效处置过程。院内感染控制对提高医疗质量、防止群体性医疗事件发生有着重要意义。1999年1月，卫生部面向全国下发了《关于深圳市妇儿医院发生严重医院感染事件的通报》 （卫医发[ 1999 ]第18号） ，标志着该事件成为全国医疗卫生系统严重的医院内感染事件。至此，该起手术后切口感染事件的原因查明。停止接受新患者，给医院方、医院主管部门和政府形成了压力，也把该起医院内感染暴发事件推向了“风口浪尖” 。