2013年某医院肿瘤科医生在CT操作引导下,进行131碘标记药物靶向治疗,欲给病人进行肿瘤局部用药,在执行治疗过程中,由于病人肿瘤部位压力过高,操作医生过度用力推进注射器,导致注射器针头与针管连接处崩开,用力注射的25mci 131碘靶向药物约泄漏15mci 。致使检查间及CT机大面积放射性污染,事故发生后在临床操作医生未及时通知放射科工作人员的情况下,擅自用棉签涂抹擦拭污染液滴,导致放射性污染进一步扩大。该事故最终导致该设备间封闭一周处理放射性污染,责任人受处罚并严肃警告。经验教训:一是技术利用单位应建立、健全辐射安全设施维修维护制度和操作规程并严格落实,确保设备运行正常。四是核技术利用单位要严格落实个人剂量管理。
……