忽视病史和用药史造成的致残致死的药源事故,国内外时有报道。为保证人们用药安全有效,现将日常工作中最容易忽视、且可导致严重药源事故的典型事例及教训作一简要介绍,以引起大家重视,避免类似事故重现。忽视用药史、重复用药而造成中毒致死据报道,一例风湿性心脏病患者,因高热不退、伴有严重贫血、病情危重,50天内转院3次,最终因病情恶化而死亡。当整理用药史时发现50天内仅氯霉素就用了40g。氯霉素对骨髓造血系统有严重毒性,该患者原来已严重贫血,不追查血象、骨髓状况和用药史,盲目重复用药,必然会导致严重后果。为防止上述类似事故的发生,临床医师用药一定要注意患者的病史和用药史。
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