[病例]信石误作滑石粉，患者用药致死

原告江信宜，男，63岁，重庆市丰都县某镇居民，死者钱世梅丈夫。尸体解剖结合毒物检验：在死者胃及胃内容物、吃剩的中药渣中均检出三氧化二砷成分。医疗鉴定：药剂人员误将信石当作滑石，患者钱世梅因误服剂量较大，从出现症状到死亡历经时间短，信石首先表现出胃肠道中毒症状，继而对延髓生命中枢产生抑制作用，最终导致循环衰竭死亡。当地卫生局调查发现，该计生服务站有药品误发事实，在钱世梅服过的中药渣中检出信石成分，故系信石中毒死亡无疑，死者在此过程中无任何过错，由于该计生服务站误发药品而造成患者死亡，此次事故属一级医疗事故。公安机关建议该计生服务站的上级主管部门给予相关人员行政处罚。