[文献资料]二、首日病历书写和病人管理存在的主要问题

急诊外伤入院病历(即习称“大病历”)及首次病程书写质量参差不齐,不少病历漏洞百出。如：一般项目填写不全（直接影响出院后首页的填写）。主诉、现病史、专科检查不规范，诊断不准确、不全面甚至诊断错误，诊断依据及鉴别诊断不严格，对复杂的、尚不确定并可能存在的问题未予分析，等等。不懂得如何在晨会上交班,或不认真将值班日急诊患者的人数、床号、特别病情等进行交接，并及时填写交班记录本等，造成接班医生后续治疗遗漏或增加其难度。 ......