二、慢病管理的工作要点

慢病管理是复杂而繁琐却缺少经济效益的工作，也是乡镇卫生院应该承担的社会责任，进行慢病管理需要下一番苦功。家庭健康档案的内容要结合患者的诊疗记录、体检情况和家访情况等。家庭健康档案有助于对患者生活环境的了解，有助于发现家族性或遗传性疾病，有助于结合家庭状况制定诊治方案。不同的慢病有不同的特点，比如高血压高发人群的体检测血压、糖尿病患者的饮食控制与血糖的关系、恶性肿瘤与生活习性的关系。有些患者一旦病情稳定就忽视继续治疗的重要性，特别是糖尿病和高血压患者。对于这种患者在教育的同时，加强随访工作也非常重要。 ......