案例二 转移性胃癌化疗合并深静脉血栓

1 ﹒掌握OX（奥沙利铂＋卡培他滨）方案常见不良反应及药学监护要点。华法林为口服香豆素类抗凝药，广泛应用于防治血栓栓塞性疾病和心脏瓣膜置换术后抗凝，其有S‐华法林和R‐华法林两种异构体，主要在肝脏经细胞色素P450酶（CYP）系统代谢。Camidge等评价卡培他滨对华法林的药动学和药效学影响，发现合用卡培他滨后S‐华法林的曲线下面积较化疗前增加57%，消除半衰期延长51%，而对R‐华法林的药动学影响甚微。为避免因华法林的抗凝作用增强而导致严重出血事件的发生，在院外继续服用卡培他滨，并使用华法林的患者，需要密切监测PT和I NR。注意其他药物对华法林的影响:地西泮、苯巴比妥、西洋参等药物可以降低华法林抗凝作用.